Para finalizar a série de publicações sobre a Diretriz de Cardiologia Nuclear de 2020, vamos descrever as outras avaliações possíveis da medicina nuclear, além da avaliação de isquemia e viabilidade que já sabemos e revisamos.

Para começar vamos descrever um tema muito interessante que a diretriz revisa que seria a avaliação da atividade simpática do coração pela medicina nuclear.

Para isso devemos entender a inervação simpática e parassimpática do coração, ou seja, voltaremos a tão importante Fisiologia cardíaca.

Vamos perceber ao revisar esse assunto que o coração é predominantemente comandado pelo sistema simpático (com exceção da frequência cardíaca).

Perfeito. Agora que revisamos o sistema nervoso autônomo do coração é importante entender como o carreador (mibg) marcado como iodo 123 pode analisar o sistema simpático. Vamos lá.

Noradrenalina e mibg são moléculas similares e orientam de forma direta a quantidade de receptores pré-sinápticos relacionados ao mesmo. Lembre-se, o coração é um órgão predominantemente simpático, ou seja, deveria ter alta captação desse radio traçador.

Lembrar acima das medicações que podem ser suspensas e medicações que podem ser mantidas para o exame:

* Antidepressivos, antipsicóticos e alguns bloqueadores de canais de cálcio devem ser suspensos por pelo menos 24 horas.

* Betabloqueadores, ieca e bra podem ser mantidos.

Quais os parâmetros importantes desse exame?

Mas vamos ao que interessa. A aplicação prática do mesmo.

Vamos começar falando de sua aplicabilidade nos pacientes com insuficiência cardíaca. Devemos entender que em pacientes com insuficiência cardíaca existe um hiperestimulo crônico adrenérgico (mecanismo compensatório cardíaco de manter o débito sistólico e a hemodinâmica do paciente – Mecanismo inicial benéfico que cronicamente se mostra maléfico) que vai levar a um downregulation dos receptores estimulados em uma tentativa de minimizar essa sobrecarga de estimulo adrenérgica.

Ou seja —> Ic crônica – Menos receptores adrenérgicos – menos receptores para noradrenalina e mibg – maior washout (“lavagem” dos mesmos).

Downregulation se faz predominantemente nos receptores b1 (que são maioria no coração normal).

Vejamos exemplos de um exame normal e um exame alterado (abaixo).

E o mais importante, esses dados foram validados e são recomendados por diretrizes internacionais.

Veja que dado interessante da avaliação do mibg i123 em relação as arritmias cardíacas, dado que todo cardiologista deveria saber.

Mismatch perfusão/inervação – parâmetro de maior risco para arritmias cardíacas.
Mas devemos saber os diagnósticos diferenciais.

Vejamos outras ocasiões em que sua aplicabilidade se faz importante.

Reinervação simpática após transplante (que acontece em até 40% dos casos).

Síndrome de takotsubo.

Agora vamos revisar as novas aplicações da medicina nuclear em todos os seus espectros.

E nada melhor que falar sobre a detecção de uma doença que apresenta alta morbimortalidade. A endocardite infecciosa.

Vejamos um exemplo da cintilografia e do pet.

Pet – imagem mais à direita com captação valvar e miocárdica.

Cintilografia acima.

2 casos abaixo de exames pet-fdg18.

Durante muitos anos a miocardite apresentou como exame diagnóstico a cintilografia com gálio 67, exame que perdia muito a sensibilidade e especificidade após período superior a 1-2 semanas do início a doença. Posteriormente foi substituída pela ressonância magnética (lembrando que o padrão ouro é a bx miocárdica) com os critérios de lake louise que apresenta boa acurácia para a fase aguda, porém, perda a mesma após período de 3-6 meses (apenas 50%). E hoje temos a possibilidade de utilizar o pet para esse diagnóstico.

Na pericardite com menos força de evidência, também poderia ser usada como exame complementar.

Agora duas patologias em que a medicina nuclear já tem muita aplicabilidade prática são:

Sarcoidose cardíaca

PET/TC FDG -18F
Demonstrou detectar de forma confiável as formas cardíacas e extra cardíaca ativas, com sensibilidades entre 81% a 89% e especificidades entre 78% a 82%, respectivamente.

Amiloidose cardíaca (principalmente em sua forma ttr)

Meus caros colegas, essa extensa e proveitosa revisão chega ao fim demonstrando que devemos sempre estar atualizados em relação aos exames complementares (para uma boa e cuidados investigação diagnóstica). E a medicina nuclear se mantém como exame essencial nesta complementação.

Dr. Halsted Gomes

• Médido da UCO e de Unidade pós operatório
• Especialista em Ecocardiografia Básica, Avançada e Ecocardiografia Transesofágica
• Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.