Começaremos com as recomendações em relação aos anticoagulantes.

Anticoagulantes (Heparina de baixo peso molecular – Heparina Não fracionada):

A prescrição de heparina de baixo peso molecular ou heparina não-fracionada profiláticas para TEV ou como anticoagulação plena devem ser individualizadas, sendo sempre consideradas em pacientes de alto risco de TEV internados. É possível que a terapêutica anticoagulante seja mais benéfica quando iniciada na fase pré-trombótica do que nos quadros avançados, quando o risco de sangramento é maior.

Em se optando pela anticoagulação, parece razoável o uso de heparina de baixo peso molecular como fármaco de escolha em pacientes estáveis e com depuração normal de creatinina. Em caso de choque ou depuração de creatinina abaixo de 50 ml/min/m², é preferível o uso de heparina não fracionada intravenosa.

Agora uma interessante pergunta ainda não respondida até a época da publicação do posicionamento da SBC era a questão de realizar anticoagulação plena ou profilaxia…Considerando os dados iniciais que demonstravam uma significativa incidência de trombose nesses pacientes (Algo também presença na sepse mesmo que em grande parte sem repercussão clínica) e a sua correlação com mau prognóstico, muitos serviços mesmo sem embasamento científico instituíram a recomendação de anticoagulação plena.

Dados mais recentes demonstraram o benefício da anticoagulação profilática em pacientes internados com HBPM ou Heparina não fracionada.

Guideline recommendations state a preference for enoxaparin (a LMWH) prophylaxis at a dose of 40 mg subcutaneously (SC) daily for all hospitalized patients provided there are no contraindications.

For patients with body mass index (BMI) exceeding 40 or actual body weight greater than 120 kg, the enoxaparin dose to 40 mg SC twice daily should be considered. For patients with renal impairment (creatinine clearance < 30 mL/min), unfractionated heparin at doses of 5000 units SC twice daily or three times daily is reasonable.

For patients with a history of heparin induced thrombocytopenia and acceptable renal function (creatinine clearance ≥ 30 mL/min), fondaparinux 2.5 mg SC once daily can be used.

Em relação a anticoagulação plena, algo ainda que gera questionamento, estamos aguardando um importante estudo que deve ser publicado no segundo semestre de 2021 para responder a essa questão.

Enquanto não há evidência específica para COVID-19, é razoável considerar individualizar a estratificação de risco de eventos tromboembólicos e hemorrágicos e estender a profilaxia medicamentosa por até 45 dias, considerando pacientes com mobilidade reduzida, câncer, TEV prévio, D-dímero elevado > 2 vezes o limite superior.

Em relação aos pacientes que já fazem uso de anticoagulação prévia por quaisquer motivos, a medicação deve ser mantida sempre que possível. As interações medicamentosa são um ponto interessante:

O uso de lopinavir/ritonavir tem interação com os anticoagulantes orais, sendo desaconselhado manter e rivaroxabana e edoxabana concomitante e, diminuir doses de apixabana e monitorização mais frequente do TP em pacientes em uso de varfarina. Dessa forma, em pacientes com uso prévio de anticoagulação oral e que necessitam manter a medicação na internação, aconselha-se trocar pela forma parenteral por heparina de baixo peso molecular.

(Lopinavir/Rinonavir) são medicações que já foram estudados e demonstraram não ter benefícios até a presente data – algo que já facilita nossa vida.

Antiplaquetários:

Em relação ao uso de antiplaquetários, pacientes que fazem uso dessas medicações no cenário de doença coronariana crônica, a medicação deve ser mantida. Em pacientes que usam dupla antiagregação plaquetária, deve-se individualizar a prescrição de tais medicações em pacientes internados.

Dado o alto risco de sangramento em pacientes após intervenção coronariana percutânea (ICP) complicada pela COVID-19, a menor duração da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) pode ser benéfica nesta população, além do uso preferencial do clopidogrel naqueles com risco de sangramento elevado, pesando-se sempre o risco de trombose de stent vs. sangramento.

Para contrabalancear o aumento do risco de hemorragia associado à DAPT, estudos mais recentes forneceram evidências que suportam a suspensão precoce de aspirina após ICP, reduzindo principalmente taxas de sangramento. Entre os pacientes em uso de DAPT, manter o inibidor P2Y12 em monoterapia (preferencialmente ticagrelor) pode ser uma estratégia razoável após ICP realizada há mais de 3 meses. Devido à falta de evidências, para aqueles com ICP realizada há menos de 3 meses, DAPT não deve ser descontinuada.

Consensos de especialistas recomendam medidas proativas ou mesmo parar toda a terapia antiplaquetária em pacientes com uma contagem de plaquetas < 100.000/μL e < 50.000/ μL, respectivamente. Há, entretanto, recomendação mais atual que sugere reduzir para monoterapia se < 50.000/μL e suspender caso fique < 25.000/μL, considerando sempre o risco isquêmico vs. risco de sangramento.

Dr. Halsted Gomes

• Médido da UCO e de Unidade pós operatório
• Especialista em Ecocardiografia Básica, Avançada e Ecocardiografia Transesofágica
• Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.