A indicação de implante percutâneo de prótese aórtica (TAVI) em pacientes idosos com alto risco cirúrgico ou mesmo inoperáveis já é bem estabelecida, constando inclusive dos guidelines internacionais mais recentes. Diante dos bons resultados encontrados dessa técnica e com a melhora da habilidade das equipes de hemodinâmica, muitos cardiologistas têm se interessados em indicar tal procedimento em indivíduos com menor risco cirúrgico.
Em 2016, um importante estudo foi publicado no NEJM (Partner 2) em que foram comparados desfechos entre pacientes idosos com risco cirúrgico intermediário (STS 4-10%) nas duas opções: cirurgia convencional ou TAVI (prótese balão expansível). Foi demonstrada não inferioridade do procedimento percutâneo em relação ao tradicional quando observado os desfechos primários.
Recentemente, um estudo nos mesmos moldes comparou os desfechos de pacientes idosos como STS entre 4-8%, mas com próteses autoexpansíveis. Foram analisados 1746 pacientes (idade média de 79 anos e STS médio de 4,5%) sendo que desses, 1660 foram submetidos a TAVI ou troca valvar convencional. Após 24 meses, mortalidade ou AVC combinado foi de 12,6% no TAVI vs. 14% na cirurgia (IC 95% − 5,2 a 2,3%; probabilidade de não inferioridade > 0,999).
De forma semelhante ao PARTNER 2, os resultados do SURTAVI mostraram que cirurgia apresentou maiores taxas de Insuficiência Renal aguda, FA aguda e hemotransfusões. Já TAVI apresentou maiores taxas de leak paravalvar e necessidade de marcapasso e também melhor perfil hemodinâmico (menores gradientes e maiores orifícios efetivos de fluxo).
Quando comparamos as complicações dos dois estudos, devemos salientar alguns aspectos importantes. Foram utilizadas próteses com mecanismos diferentes (balão-expansível x auto-expansível) e já dispomos de próteses mais modernas no mercado (com taxas de complicações diferentes entre si).
No grupo dos que foram submetidos a TAVI, o trabalho mais recente mostra menor incidência de complicação vasculares (6% vs. 7,9%) em 30 dias, podendo sinalizar melhor capacitação das equipes e materiais de reparo vascular mais efetivos.
Também vemos menor taxa de mortalidade no SURTAVI quando comparado ao PARTNER 2.
Diante das evidências até o momento disponíveis, a indicação de TAVI em pacientes com risco cirúrgico moderado (STS em torno de 4,5%) parece razoável, mas deve-se notar que ainda é restrito a pacientes idosos, pois a média de idade dos dois estudos foram 79,9 e 81,5 anos. E apesar de estudos com pacientes de baixo risco apresentarem bons resultados no seguimento de 5 anos, questões como degeneração hemodinâmica e maior incidência de implantes de marcapasso ainda precisam ser melhora analisadas para expandir
a indicação a esse subgrupo.
1. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Kappetein AP et al. Surgical or Transcatheter Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Eng J Med.
2. Leon M, Smith CR, Mack MJ, et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 2016.
3. Nishimura RA, et al. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
4. Thourani VH et al. PARTNER 2A/S3i. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet 2016 May 28.
Dr. Tiago Bignoto
Doutorado em Ciências pela Universidade de São Paulo – USP /
Residência Médica em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – SP /
Especialista em Ecocardiografia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – SP /
Sócio Titutar da Sociedade Brasileira de Cardiologia – SBC e Departamento de Imagem Cardiovascular – DIC /
Cardiologista assistente do Hospital do Coração – HCor e da seção de Valvopatias do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia – SP /
Currículo Lattes: http://lattes.cnpq.br/3875279435063769
