IAMCSST: Tratar somente a lesão culpada ou revascularização completa?

Hoje vamos discutir um assunto que há muitos anos gera controvérsia.

O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST).

Tratar somente a lesão culpada ou revascularização completa?

Um primeiro dado interessante: 50% dos pacientes com IAMCSST apresentam doença multiarterial, gerando pior prognóstico a longo prazo.

A discussão está embasada sobre o quesito que as lesões “não culpadas” são assintomáticas ou geram isquemia discreta, ou seja, não seria necessário tratar as mesmas: LESÕES CRÔNICAS DE BAIXO RISCO.

O lado oposto estabelece que a doença coronária encontra-se em todo o território coronariano, além da lesão culpada, com placas instáveis, com novos eventos isquêmicos futuros: LESÕES INSTÁVEIS E EVENTOS ADVERSOS FUTUROS.

Vamos discutir o seguinte estudo:

O CvLPRIT (2015): 296 Pacientes em 2015, comparou revascularização completa vs vaso único.

Lesões significativas quando >70% ou 50% em 2 projeções ortogonais, por estimativa visual.

Diminuição importante do desfecho primário composto por morte, infarto, ICC, e reintervenção, com significativa importância no evento duro composto por morte por todas as causas e infarto (10% vs 18,5%).

Dado I IMPORTANTE: SEGUIMENTO DE 66 MESES, o maior até o momento.

Dado II IMPORTANTE: O BENEFÍCIO FOI PRINCIPALMENTE QUANDO REALIZADA NA FASE INICIAL.

O autor faz menção a outros trials na Editorial como o recente COMPLETE (4041 pacientes, lesão considerada significativa > 70% por estimativa visual ou 50-70% e FFR < 80%), tendo uma diferença do desfecho primário composto (morte cardiovascular e IAM) a favor da revascularização completa de 7,8% vs 10,5%, sendo a diferença marcada pela diminuição do IAM. O benefício foi marcado a longo prazo, e o procedimento podia ser realizado imediatamente ou até 45 dias.

A utilização do FFR, quando disponível é importante, a final estamos frente a uma avaliação funcional e não somente anatômica/visual.

O tratamento em até 45 dias, demonstra também o que realizado na pratica clinica diária. Tratamento da lesão culpada e novo procedimento na mesma internação ou retorno precoce através do estadiamento das outras lesões.

É importante destacar que a diminuição do risco relativo tão importante nos estudos citados (PRAMI-CvLPRIT, DANAMI3-PRIMULTI-COMPARE ACUTE E COMPLETE) possa estar superestimado devido ao manejo conservador no grupo controle sobre as lesões não culpadas.

Na hora de decidir o tratamento considerar os seguintes fatores:

Idade- comorbidades- fragilidade do paciente;
Apresentação clínica (choque cardiogênico por exemplo, considerado no CULPRIT-SHOCK demonstrou aumento de mortalidade / necessidade de hemodiálise quando optado por tratar todas as lesões, logo a recomendação e tratar somente a lesão culpada neste tipo de pacientes);
Severidade e complexidade da lesão culpada;
Experiência do hemodinamicista.

No entanto estes estudos podem gerar uma mudança nas diretrizes, no momento como Classe IIa conforme o Guideline da ESC 2017.