O que devemos fazer nos casos de IAM com supra do segmento ST (STEMI) em relação as lesões não culpadas?
Para responder, o artigo discute o assunto em base a 3 questões.
• A revascularização das lesões não culpadas é benéfica?
Cinco estudos randomizados comparando revascularização completa (CR) versus intervenção percutânea (ICP) do vaso culpado após STEMI.
• PRAMI (Preventive Angioplastyin Myocardial Infarction).
• CvLPRIT (Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial).
• DANAMI 3-PRIMULTI (Danish Study of Optimal Acute Treatment of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction) – (Primary PCI in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: Treatment of Culprit Lesion Only or Complete Revascularization).
• COMPARE- ACUTE (Comparison Between FFR Guided Revascularization Versus Conventional Strategy in Acute STEMI Patients With MVD).
• COMPLETE (Complete vs Culprit-Only Revascularization to Treat Multi-Vessel Disease After Early PCI for STEMI).
Como veremos nas tabelas a seguir, a realização de revascularização completa apresentou redução de risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE) combinados, principalmente, às custas da redução de novo IAM ou nova revascularização.
ADENDO
No estudo COMPLETE, a revascularização completa foi realizada durante internação ou após alta hospitalar (até 45 dias depois).
Limitações destes trabalhos.
• Tratamento intervencionista versus tratamento conservador/clinico.
• Método de avaliação foi por cinecoronariografia – estimativa visual e outros utilizaram avaliação funcional por FFR, a comparação entre eles foram conflitantes.
• Avaliação funcional pode apresentar melhor resultado quando realizada no momento posterior ao procedimento índice/mesma internação.
• Seleção de pacientes (comorbidades, fragilidade, instabilidade hemodinâmica, lesões complexas).
Respondendo a primeira pergunta.
A despeito das discussões citadas acima, os Guidelines atuais recomendam tratar as lesões não culpadas, considerando ainda inconclusiva, o método óptimo de avaliação e o tempo para revascularização.
Qual método devemos utilizar para avaliar as lesões? E qual é o tempo para realização da avaliação?
Durante a intervenção da artéria culpada, já é possível uma primeira avaliação da severidade das lesões não culpadas, (estimativa visual) porém nem sempre isso se traduz em uma lesão funcionalmente significativa, diferente do utilizado o FFR (funcional).
Como citado anteriormente, estudos como DANAMI3-PRIMULTI –COMPARE ACUTE E COMPLETE utilizaram combinação de angiografia e FFR diferente aos estudos PRAMI e CvLPRIT, onde somente foi realizada avaliação por angiografia.
Em relação avaliação funcional, há mudanças fisiológicas após STEMI no fluxo coronário e na resistência microvascular. Por tanto, observaremos diferentes resultados nas avaliações dos fluxos de repouso e hiperemia máxima, dependendo quando o estudo for realizado.
TEMPO
• Agudo: procedimento índice.
• Subagudo: Internação hospitalar 7-14 dias –após procedimento índice.
• Tardia: após 14dias – após procedimento índice.
Lesão não culpada: podemos observar o fluxo de hiperemia máxima diminuído e o fluxo repouso aumentado, principalmente em infartos com grande área miocárdica comprometida.
METODOS DE AVALIAÇÃO
• VISUAL AND QUANTITATIVE ASSESSMENT BY CORONARY ANGIORAPHY.
• CORONARY FLOW RESERVE- CFR.
• FFR – Fractional Flow Reserve.
• IFR- Instantaneous Wave-Free Ratio.
• NONHYPEREMIC PD/PA.
• QUANTITATIVE FLOW RATIO.
• VISUAL AND QUANTITATIVE ASSESSMENT BY CORONARY ANGIORAPHY – Avaliação visual por cinecoronariografia: no cenário de STEMI, esta avaliação pode superestimar a severidade das lesões não culpadas em 10%, tratando, portanto, lesões não significativas.
• CORONARY FLOW RESERVE- CFR.
Reserva Fluxo Coronário: Relação entre o fluxo de hiperemia máxima (adenosina) e o Fluxo de Repouso.
○ Não discrimina entre doença epicárdica e microvascular!
○ Como comentado anteriormente, o CRF está diminuído no momento agudo nas lesões não culpadas devido a diminuição de hiperemia máxima e ao aumento do fluxo de repouso, por tanto superestima as lesões.
○ Este fenômeno normaliza com o tempo.
○ Estes câmbios conseguem explicar as diferenças de avaliação da severidade das lesões por intermédio do FFR (subestima) e iFR (superestima).
○ Não é recomendado este método para avaliação das lesões não culpadas nos pacientes com STEMI.
• FFR (Reserva de Fluxo Fraccionada).
Relação entre fluxos por intermédio de avaliação de pressões durante hiperemia máxima (Pressão coronária pôs-estenose Pd / pressão normal-fluxo sem estenose: Pressão aórtica Pa).
• Como se relacionam fluxo e pressão? ○ Durante hiperemia máxima, há correlação linear entre fluxo e pressão coronária, porque a resistência coronariana é mínima e estável durante a dilatação máxima arterial.
Exemplo acima: FFR 0,70 indica que o fluxo coronariano está reduzido em 30% em relação ao normal, e o FFR 0,90 está reduzido em 10% em relação ao normal (lembrar que o valor de corte conforme os trabalhos para realização de Intervenção Percutânea validado e de <=0,80).
○ As alterações decorrentes da resistência microvascular e hiperemia fluxo coronário modificam o valor do FFR no STEMi, subestimando lesões durante o episódio agudo-subagudo, como observado no trabalho de Van der Hoeven e cols, onde o FFR apresentou valores 0,03 superiores comparando o FFR durante o procedimento índice versus o follow up de 30 dias, também relacionado a pacientes com infarto com maior área isquêmica.
• iFR
Relaciona a diferença de pressão durante o terço médio-tardio da diástole onde a resistência coronária é mínima e estável; obtendo assim as pressões distal a lesão (Pd) e proximal (Pa) em forma simultânea sem necessidade de adenosina (sem hiperemia). Neste período também existe uma relação linear entre pressão e velocidade de fluxo.
Ainda por ser na diástole final elimina a relação miocárdio-coronária durante a sístole e diástole inicial, onde existe compressão da microcirculação e o aumento da resistência coronariana (Período sem ondas–wave free).
○ É modificado pela elevação do fluxo coronário em repouso, apresentando valores menores no procedimento índice comparado a avaliação posterior,
○ iSTEMI Study demonstrou um aumento do iFR em média de 0,01 desde o procedimento índice quando comparado a reavaliação dentro dos 16 dias e um aumento de 0,03 após este período.
• NONHYPEREMIC PD/PA.
Relação sem necessidade de hiperemia, ou seja, em condições de repouso. Conforme visto na situação de iFR, a Pd/Pa pode diminuir 0,01 na fase aguda.
• QUANTITATIVE FLOW RATIO.
Relação fluxo quantitativo. Método baseado na cinecoronariografia. Não precisa de hiperemia, ou avaliação de pressão e independe do tempo do procedimento. Pode subestimar lesões significativas devido a não avaliação da disfunção microvascular.
A seguir duas figuras que exemplificam a variação do CRF – FFR – IFR, assim como as vantagens/desvantagens dos métodos descritos acima.
Qual método utilizar para avaliação?
Lembrando que as mudanças fisiológicas durante o STEMI afetam principalmente o período agudo e subagudo.
• Superestimam as lesões: Estimativa visual / iFR.
• Subestima: FFR.
Como exemplo prático, estas alterações fisiológicas podem modificar o resultado no tratamento do paciente.
• Se utilizado o iFR durante o procedimento índice/mesma internação, 1 de cada 3 lesões tratadas não será significativa no follow up de 30 dias.
• Se utilizado o FFR, durante o procedimento índice/mesma internação, 1 de cada 5 lesões não tratadas será significativa no follow up de 30 dias.
Dr. Halsted Gomes
- Médido da UCO e de Unidade pós operatório
- Especialista em Ecocardiografia Básica, Avançada e Ecocardiografia Transesofágica
- Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
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