Vamos discutir um artigo bem recente sobre Acidente Vascular?

Definição

Acidente vascular cerebral embólico de fonte indeterminada não-lacunar e sem etiologia definida – (ESUS).

Diferente do considerado AVCi criptogênico, pois neste último, temos etiologias múltiplas do AVC ou investigação diagnóstica incompleta, ou seja, este pode ser considerado passo inicial do AVC de fonte indeterminada.

Prevalência

17% de todos os pacientes com AVC isquêmico!!! Geralmente são pacientes mais jovens com AVC leve. E apresentam uma taxa de recorrência de AVC de 4% a 5% / ano.

Etiologia

Heterogênea e pode ser causado por várias fontes potenciais de tromboembolismo … Lembremos das 7!!

Câncer: Pacientes com câncer têm um risco substancialmente aumentado de AVC, que varia de acordo com o estágio e o tipo de câncer (maior em pacientes com câncer de pulmão). Essa associação é mediada por diversas patologias como hipercoagulabidade, embolia, compressão mecânica dos vasos, anemia, radioterapia, efeitos adversos do tratamento medicamentoso.

Cardiopatía atrial: Trombos podem ser formados no átrio esquerdo, mesmo na ausência de fibrilação atrial.

Doença ventricular esquerda: Baixo débito cardíaco, câmaras dilatadas, contratilidade diminuída, disfunção endotelial.

Doença valvar: Calcificação aórtica, calcificação mitral, mixoma.

Fibrilação atrial oculta

Foramen oval patente: A migração de um êmbolo do átrio direito para o esquerdo. Os recentes estudos randomizados de fechamento percutâneo produziram resultados impressionantes em pacientes com ESUS com idade menor a 60 anos.

Placa aterosclerótica

A mais prevalentes entre elas parece ser:

Cardiopatía atrial

Doença ventricular esquerda

Placa aterosclerótica

Inicialmente, acreditava-se que a fibrilação atrial oculta era o mecanismo subjacente mais importante em pacientes com ESUS, porém atualmente sabemos que há outros fatores envolvidos.

Por quê?

A detecção de FA durante o acompanhamento nos pacientes com ESUS é semelhante a outros pacientes com AVC não ESUS, (Find-AF-RANDOMIZED ).

A Taxa de ocorrência de fibrilação atrial subclínica com duração maior a 5 min é semelhante entre pacientes idosos com e sem histórico de acidente vascular cerebral, como mostrado no ASSERT-II.

Pacientes com ESUS habituamente são jovens e apresentam quadros mais leves em comparação com pacientes com AVC em decorrência de FA.

A maioria dos eventos embólicos não ocorre nos episódios recentes de taquicardia atrial ou FA, como mostrado em pacientes com dispositivos de monitoramento cardíaco implantáveis nos estudos ASSERT – TRENDS.

Porém, a FA oculta pode constituir a principal fonte embóligênica em subgrupos específicos de ESUS, como os idosos. No estudo RE-SPECT ESUS, o subgrupo de pacientes com idade> 75 anos tiveram um benefício significativo com o uso de dose menor de dabigatran versus aspirina.

Bem, considerando que 90% dos pacientes com ESUS foram tratados com antiplaquetários, estratégias antitrombóticas devem ser consideradas para diminuir o risco de recorrência do AVC.

Discutiremos 2 grandes ensaios clínicos randomizados:

THE NAVIGATE ESUS AND RE-SPECT ESUS TRIALS

Navigate: Rivaroxaban vs Aspirina

Re-Spect: Dabigatran vs Aspirina

Conclusões

Anticoagulação oral não está associada a menores taxas de recorrência do AVC comparada à aspirina.

No NAVIGATE ESUS, houve uma significativa diferença nas taxas de sangramento maior e hemorragia intracraniana entre rivaroxaban e pacientes tratados com aspirina, enquanto no RE-SPECT não houve diferença.

As taxas de sangramento maior foram semelhantes entre pacientes designados com rivaroxaban e dabigatran (1,8% e 1,7% / ano respectivamente).

As taxas de sangramento maior em pacientes designados aspirina no NAVIGATE ESUS (revestimento entérico) foram menores em comparação aos do RESPECT ESUS (forma simples) (0,7% e 1,4% / ano respectivamente).

Esta diferença não pode ser definida se foi ao acaso ou devida á apresentação farmacológica da aspirina.

POR QUE OS ENSAIOS FORAM NEUTROS?

Os pacientes com ESUS podem ter sobreposição das fontes de embolização, ou seja, podem ter mais de uma origem responsável pela embolização.

No estudo AF-ESUS 65% dos pacientes tinham > 1 fonte potencial. Em 31,1% dos pacientes, estavam presentes 3 fontes potenciais.

Importante diferenciar

Trombos vermelhos: presentes na cardiopatia atrial, doença ventricular esquerda, PFO e câncer (Respondem a ACO).

Trombos brancos: presentes no arco aórtico, aterosclerose cervical ou intracraniana, ulceração da placa (podem responder melhor aspirina).

Não foram considerados no artigo: formação de émbolos de cálcio (não respondedores a aspirina ou ACO).

PARA ONDE VAMOS E COMO TRATAR?

3 ESTUDOS

The COMPASS (A Randomized Controlled Trial of Rivaroxaban for the Prevention of Major Cardiovascular Events in Patients With Coronary or Peripheral Artery Disease) papel da combinação de anticoagulação oral em dose baixa e aspirina vesus aspirina em pacientes com doença aterosclerótica estável.

The ongoing AXIOMATIC (A Global, Phase 2, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Dose-Ranging Study of BMS-986177, an Oral Factor XIa Inhibitor, for the Prevention of New Ischemic Stroke or New Covert Brain Infarction in Patients Receiving Aspirin and Clopidogrel Following Acute Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack) investiga o papel do inibidor oral do fator XIa (BMS986177) na prevenção de AVC secundário em pacientes com AVC isquêmico agudo ou ataque isquêmico transitório e aterosclerose proximal à área cerebral afetada versus aspirina e clopidogrel.

ARCADIA (AtRial Cardiopathy and Antithrombotic Drugs In Prevention After Cryptogenic Stroke).

Investiga se os pacientes com ESUS e cardiopatia atrial respondem melhor ao apixaban em comparação com a aspirina para prevenção de recorrência de AVC.

Informações finais a considerar

– Estamos frente a uma população de AVC com fenotipo diferente e risco considerável de AVC.

-Anticoagulação em pacientes com ESUS com patologias que tendem a gerar trombos vermelhos, como cardiopatia atrial, ou com alto risco de FA oculta, como os idosos.

-Combinação de anticoagulação em baixa dose com antiplaquetarios em pacientes com ESUS com doença aterosclerosclerótica.

-Considerar o fechamento do PFO em menores de 60 anos, já que diminui o risco de recorrência de AVC neste grupo. Não ocorre o mesmo > 60 anos, pois não há evidências de que o fechamento do PFO seja superior à terapia antitrombótica nessa faixa etária.

Key points!