Vamos começar uma revisão dos principais tópicos descritos e revisados da Nova Diretriz da SBC de 2020. Atualização da Diretriz Brasileira de Cardiologia Nuclear – 2020:
Essa diretriz faz uma excelente revisão das indicações apropriadas da utilização da medicina nuclear nos vários cenários associados a doença isquêmica, que é indicada para todo médico que se dispõe a atender a consultas clínicas com o que há de mais novo.
Sempre quando falamos de diretriz devemos entender nível de evidência e classe de recomendação.
Antes de começar a esmiuçar essa diretriz devemos entender esse método de imagem. Nada melhor que sua definição.
Pontos que devemos saber: cintilografia miocárdica – avalia a fisiologia e não a anatomia (hoje já apresentamos aparelhos com fusão de imagem com a tomografia).
Esse exame utiliza radiação gama e não raios x (como o RX e a tomografia).
Lembrar: radiação gama vem do núcleo de átomos com excesso de energia e a radiação X vem da eletrosfera.
E utilizamos especificamente a radiação gama por suas propriedades de penetração.
Então para obtermos o exame de cintilografia miocárdica vamos precisar de 2 elementos essenciais – um radiofármaco (que emite a radiação gama) e o carreador do mesmo.
Lembrando a diferença: no raio X, a radiação é emitida de forma externa ao corpo. Na radiação, o radiofármaco está inserido diretamente no sangue (ou seja, o paciente é a fonte emissora de radiação).
Importante!!! Um método de avaliação de isquemia ou de doença coronária deve ser comparado com outros métodos já estabelecidos para validar o seu uso tanto para diagnóstico quanto para prognósticos e não foi diferente nesse caso. A comparação com o cateterismo foi realizada.
Os dados importantes advindo desses trabalhos foram:
- A cintilografia miocárdica é um bom método de identificar os pacientes de baixo risco (ausência de isquemia ou baixa carga isquêmica);
- A cintilografia consegue quando realizada em paciente de moderado e alto risco – orientar o tratamento das lesões realmente isquêmicas evitando cada vez mais o overtreatment causado por um antigo reflexo da hemodinâmica (reflexo oculo-estenótico).
Quando comparado com a angiotomografia:
Angio TC reduziu + infartos não fatais, porém sem alteração prognóstica final e com mais indicações de revascularização (novamente o reflexo oculo-estenótico). Aguardamos o estudo rescuo para responder essa questão em definitivo.
Antes de avançarmos sempre é importante relembrar a evolução da isquemia e seus métodos diagnósticos. Confira acima o esquema da antiga e ainda bastante atual cascata isquêmica.
Agora que sabemos do método vamos ao ponto crucial: quando ele está apropriadamente indicado em seus múltiplos cenários clínicos? Para isso foi desenvolvido uma pontuação de apropriação do mesmo. Como veremos abaixo:
Podemos perceber que a maior força de indicação da cintilografia de perfusão miocárdica na investigação de pacientes com dor torácica (não aguda) está nos pacientes com risco intermediário e risco alto (método funcional). Para classificar o risco do paciente devemos recorrer a clássica tabela de Diamond-forrester:
Ou a tabela modificada por Gibbons de probabilidade pré-teste:
A indicação em pacientes assintomáticos ou com exames prévios se limita basicamente aos pacientes de alto risco (ou intermediário risco calculado pelo Escore de Duke – que por diretriz é indicação IIb de ser calculado).
Um tema bastante interessante para o clínico e foi respondido por essa diretriz, é quando solicitar cintilografia de perfusão miocárdica (CPM). Deve ser solicitado em pré-operatórios de cirurgias não cardíacas.
Risco intermediário, baixa capacidade funcional e 1 ou mais fatores de riscos — lembrando que nesse caso a capacidade funcional por mets pode ser aferida pelo teste ergométrico (com variação em relação ao teste cardiopulmonar) ou estimada pela avaliação clínica.
E quando solicitar em pacientes que operaram de cirurgia cardíaca e paciente pós angioplastia mesmo sendo assintomáticos? Vejamos:
Após revascularização cirúrgica: assintomáticos após 5 anos.
Após angioplastia: assintomáticos após 2 anos.
Sintomáticos: boa indicação.
Em paciente com DAC crônica também apresenta indicações como estratificação de risco e prognóstico, principalmente em caso de exames discordantes e em avaliação funcional da repercussão hemodinâmica de uma lesão moderada (pela Diretriz Europeia – lesões entre 40-90%).
Basicamente fizemos uma introdução sobre o assunto descrito pela Diretriz, descrevendo seu uso como avaliação de isquemia miocárdica em alguns cenários. No próximo estudo, vamos ver os radiofármacos, suas características e tipos de testes de estresses possíveis de ser solicitados com os mesmos.
Dr. Halsted Gomes
- Médido da UCO e de Unidade pós operatório
- Especialista em Ecocardiografia Básica, Avançada e Ecocardiografia Transesofágica
- Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
