SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINAS GERAIS
SUPERINTENDÊNCIA DE EPIDEMIOLOGIA
COORDENADORIA DE CONTROLE DOS FATORES DE RISCO E AGRAVOS AMBIENTAIS
PROTOCOLO DE FEBRES HEMORRÁGICAS
FEBRE AMARELA
Sílvia Hees de Carvalho
Jerson Soares Antunes Júnior
1.1- INTRODUÇÃO
Doença infecciosa aguda, não contagiosa, transmissível por picada de mosquito (Haemagogus e Sabethes, no ciclo silvestre, e Aedes, no ciclo urbano).
O agente etiológico (o vírus da febre amarela) é um arbovírus do gênero Flavivirus.
No meio urbano, o único hospedeiro é o homem; no ciclo silvestre, o principal hospedeiro é o macaco. No Brasil, a febre amarela silvestre é endêmica na região amazônica e no Planalto Central. O último caso de febre amarela urbana ocorreu no Acre em 1942.
A maioria dos casos se manifesta de forma leve, como uma gripe. No entanto, cerca de 20% dos casos ocorrem de forma grave, apresentando-se com icterícia, febre e manifestações hemorrágicas, podendo levar a insuficiência renal e hepática. O óbito acontece nas formas graves em torno de 20 a 50%, geralmente, entre o sétimo e o décimo dia da doença.
Em Minas Gerais, no ano de 2001, na região centro-oeste do estado, foram registrados 32 casos confirmados de febre amarela, sendo que 16 evoluíram para óbito.
O controle da febre amarela consiste na vacinação e no combate ao vetor urbano.
1.2-QUADRO CLÍNICO
É INDISPENSÁVEL INTERROGAR O PACIENTE SOBRE VACINAÇÃO PRÉVIA
CONTRA FEBRE AMARELA.
– Período de Incubação: 3 a 6 dias
– Apresentação súbita
– Anorexia
– Febre
– Cefaléia
– Dor muscular
– Calafrios
– Congestão conjuntival
Após dois ou três dias ocorre evolução para cura espontânea (na maioria dos casos). Em 20% dos casos há evolução para as formas graves. Nestes casos, após dois dias de melhora aparente, encontramos:
– Exacerbação dos sintomas
– Dor abdominal
– Diarréia
– Vômito (pode ser hemorrágico : “vômito negro”)
– Icterícia
– Febre alta com bradicardia relativa (sinal de Faget)
– Dor lombossacral
– Prostração
– Fenômenos hemorrágicos (gengivorragia, hemorragia respiratória, epistaxe, equimoses, melena, metrorragia e outros)
– Alterações urinárias (oligúria, anúria, proteinúria e insuficiência renal)
O período de convalescença pode ser prolongado, cursando com astenia importante por até duas semanas. As transaminases podem permanecer aumentadas por mais de dois meses.
1.3-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– Qualquer doença que simule quadros gripais, nas formas leves
– Hepatite viral
– Malária
– Leptospirose
– Febre Tifóide
– Toxicidade a drogas
– Dengue Hemorrágico
– Infecção pelo vírus Sabiá
– Outras febres hemorrágicas
É MUITO IMPORTANTE ANOTAR VIAGENS RECENTES FEITAS PELO PACIENTE, PRINCIPALMENTE PARA EXCLUIR DOENÇAS POUCO COMUNS NO NOSSO MEIO.
1.4-DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
– HEMOGRAMA: mostra leucopenia, neutropenia, plaquetopenia e anemia (devido aos sangramentos).
– VHS: está muito baixa.
– COAGULOGRAMA: aumento do PTTa e do tempo de protrombina.
– TRANSAMINASES: mostram-se muito aumentadas, acima de 1000.
– BILIRRUBINAS: encontram-se aumentadas.
– FOSFATASE ALCALINA: está, geralmente, normal.
1.5-DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
– SOROLOGIA: MAC-ELISA: positivo após 6 dias de doença. Deverá ser repetido após 14 dias, se a primeira amostra vier negativa. A positividade para anticorpos da classe IgM indica infecção aguda.
Outros exames sorológicos que podem ser feitos: inibição da hemaglutinação, fixação de complemento, imunofluorescência indireta e neutralização. Em alguns casos amostras pareadas podem ser necessárias para que se estabeleça o diagnóstico.
O exame sorológico disponível na FUNED é o MAC – ELISA.
– DETECÇÃO DO VÍRUS: será possível a detecção do vírus no sangue através do PCR (polimerase chain reaction) ou o isolamento viral até o quinto dia da doença.
– Caso o paciente vá a óbito, poderá ser detectado o vírus em fragmento de fígado, por PCR,
imunofluorescência direta ou hibridização. CONTRA-INDICA-SE biópsia hepática em
paciente vivo.
A FUNED realiza exames de isolamento viral e sorologias (vide anexo laboratorial).
1.6-ORIENTAÇÃO PARA COLETA DAS AMOSTRAS:
a) CASOS COM ATÉ 5 DIAS DE HISTÓRIA:
– Coletar 10 ml de sangue total em frasco estéril (preferencialmente vacutainer) para
isolamento viral;
– Centrifugar e armazenar o soro em frasco estéril e congelar em freezer a menos setenta
graus ou em nitrogênio líquido. Caso não seja possível o congelamento, o soro deve ser
conservado em banho de gelo por, no máximo, 24 horas.
– Realizar nova coleta de sangue na semana seguinte (seis dias após o aparecimento dos
primeiros sintomas), destinada à sorologia.
b) CASOS COM MAIS DE 5 DIAS DE HISTÓRIA:
– Coletar 10ml de sangue em frasco estéril (preferencialmente vacutainer) para sorologia;
– Centrifugar e armazenar o soro em frasco estéril e conservar a 4o C (geladeira) até, no
máximo, uma semana.
ENCAMINHAR AS AMOSTRAS, ACOMPANHADAS DAS FICHAS EPIDEMIOLÓGICAS DEVIDAMENTE PREENCHIDAS, EM CAIXAS TÉRMICAS (ISOPOR) COM GELO PARA O LACEN. COMUNICAR IMEDIATAMENTE AO LABORATÓRIO SOBRE O ENVIO DAS AMOSTRAS.
1.7-TRATAMENTO
Consiste em cuidados suportivos (hidratação, correção dos distúrbios metabólicos,
correção da hipotensão, hemotransfusão e outros) e terapia intensiva, quando indicada.
Deve-se evitar o uso de salicilatos (podem levar à piora da hemorragia e à acidose).
Prefere-se o uso de paracetamol.
1.8-PREVENÇÃO:
a) NOTIFICAR TODO CASO SUSPEITO
b) COMBATE AO VETOR URBANO
– Instrução e participação da comunidade para eliminação dos criadouros (coleções de água domiciliares e peridomiciliares).
– Uso de larvicidas nos reservatórios de água.
– Os recipientes que não podem ser tampados devem ser escovados semanalmente ao se realizar a troca da água.
c) VACINAÇÃO:
– A vacina é de vírus vivo atenuado, conferindo imunidade em mais de 95% dos vacinados.
Os anticorpos se desenvolvem após dez dias da vacinação. Menos de 10% dos vacinados podem apresentar reações adversas à vacina. A maioria das reações é leve, como: cefaléia, febre e mal-estar.
– A vacina é contra-indicada em pacientes com imunodeficiência, em menores de seis meses e em gestantes.
DENGUE
Sílvia Hees de Carvalho
Jerson Soares Antunes Júnior
2.1-INTRODUÇÃO
Doença infecciosa aguda febril, potencialmente grave, causada por um arbovírus do gênero Flavivirus. Existem quatro sorotipos de vírus do dengue, denominados pelos números 1, 2, 3 e 4.
O dengue é transmitido ao ser humano por picada de mosquito do gênero Aedes. Não ocorre infecção de pessoa a pessoa (diretamente). O hospedeiro vertebrado é o homem, sendo fonte de infecção.
O dengue hemorrágico, forma grave da doença, pode ocorrer mesmo sem a infecção prévia pelo vírus do dengue, mas é mais freqüente quando uma pessoa se infecta por um sorotipo e se reinfecta por outro sorotipo. A base fisiopatológica do dengue hemorrágico é uma resposta imune anômala causando um aumento da permeabilidade vascular endotelial que leva a um aumento do hematócrito, a uma queda da pressão arterial, ao choque hipovolêmico e manifestações hemorrágicas associadas à plaquetopenia. É importante lembrar que, nos casos de dengue, o choque e o óbito podem acontecer na ausência de fenômenos hemorrágicos.
Em Minas Gerais, em 2001, foram registrados 18000 casos confirmados de dengue, sendo que oito casos evoluíram para a forma hemorrágica (um paciente evoluiu para óbito).
2.2-QUADRO CLÍNICO:
É IMPORTANTE PERGUNTAR AO PACIENTE SOBRE ANTECEDENTE DE
DIAGNÓSTICO DE DENGUE.
a) FORMA CLÁSSICA
– Pode ser assintomática ou se manifestar como um quadro gripal
– Apresentação súbita
– Período de incubação: 2 a 8 dias
– Febre alta (durando, em média, 6 a 8 dias)
– Cefaléia
Dor retroorbitária
– Mialgia
– Artralgia
– Microadenopatia
– Náuseas e vômitos
– Diarréia
– Dor abdominal
– Dor lombar e em membros inferiores
– Alterações de pele e mucosa: petéquias (podem surgir, principalmente, no palato e em
membros inferiores), exantema centrífugo escarlatiniforme ou máculo-papular. Durante a remissão, o exantema pode cursar com prurido
– Pode haver manifestação hemorrágica (mesmo sendo a forma clássica), como epistaxe, gengivorragia e hemorragia digestiva
O período de convalescença, nas duas formas de apresentação da doença, pode levar
semanas, com manifestação de astenia pelo paciente.
b) FORMA HEMORRÁGICA
– As mesmas manifestações da forma clássica, inicialmente.
– Os fenômenos hemorrágicos ocorrem no segundo ou terceiro dia da doença e manifestam-se principalmente em pele e tubo digestivo, podendo também surgir metrorragias, epistaxes, gengivorragias e outros sangramentos. O sangramento de SNC é pouco comum.
– O fígado pode estar pouco aumentado e doloroso, indicando maior possibilidade de
evolução para forma grave da doença.
– Pode ocorrer choque e coagulação intravascular disseminada.
– O baço não costuma ser palpável.
2.3-DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
– HEMOGRAMA: o aumento de 20% do valor habitual do hematócrito caracteriza o dengue hemorrágico. Quando não se conhece o valor habitual do hematócrito, considera-se acima de 45% valor aumentado. É comum a leucopenia com linfocitopenia. A presença de leucocitose com desvio à esquerda torna necessário o afastamento de complicação bacteriana. Número de plaquetas inferior a 100000 deve atentar para possibilidade de evolução para formas graves.
– TRANSAMINASES: apresentam aumento discreto.
– OUTRAS: alteração nas provas de coagulação, hipoproteinemia, hiponatremia, acidose metabólica.
– É FUNDAMENTAL A COLETA DE SANGUE PARA CULTURA, bem como outros exames, de acordo com a apresentação e com a gravidade do caso, na tentativa de se excluir outras doenças infecciosas, como choque séptico, endocardite, meningite, doença meningocócica e outras. Se o clínico estiver diante de um caso de paciente com queda do sensório, ou paciente com rigidez de nuca ou quando há dúvida se se trata de meningite, é imprescindível o EXAME LIQUÓRICO, desde que não haja contra-indicação.
2.4-PROVA DO LAÇO:
A prova do laço positiva é mais comum no dengue hemorrágico. Esta prova é realizada
inflando-se o manguito do esfigmomanômetro na pressão média entre a pressão arterial máxima e a mínima do paciente, mantendo-se esta pressão por cinco minutos; quando positiva aparecem petéquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o número de petéquias for de 20 ou mais por polegada (2,3 cm2), essa prova é considerada fortemente positiva. O teste pode ser negativo ou levemente positivo durante a fase de choque, tornando-se positivo na fase de recuperação do choque.
2.5-CLASSIFICAÇÃO DO DENGUE HEMORRÁGICO, SEGUNDO A OMS
– Grau I: plaquetopenia + hemoconcentração + prova do laço positiva.
– Grau II: plaquetopenia + hemoconcentração + sangramento espontâneo.
– Grau III: plaquetopenia + hemoconcentração + insuficiência circulatória: pulso fino, queda de 20mmHg ou mais na pressão arterial, extremidades frias e pegajosas, agitação.
– Grau IV: choque profundo, ausência de pulso e de pressão arterial.
2.6-DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
– SOROLOGIA:
– MAC-ELISA: detecção de IgM por ensaio imunoenzimático sela o diagnóstico. Caso a
sorologia seja negativa (IgM e IgG), repetir o exame após 14 dias para observar o aumento da titulação de IgG. O teste é positivo, em 80% dos casos, a partir do 5º dia da doença, podendo permanecer positivo por 2 a 3 meses.
– Inibição da hemaglutinação.
– Teste de neutralização.
– DETECÇÃO DO VÍRUS DO DENGUE:
O isolamento do vírus pode ser feito por cultura (por inoculações em culturas celulares de mosquitos ou camundongos). Pode-se também estabelecer o diagnóstico virológico através da pesquisa de antígenos virais por radioimunoensaio ou testes imunoenzimáticos, hibridização “in situ” e detecção do genoma viral por RT-PCR (reação em cadeia da polimerase empregando transcriptase reversa). A detecção do vírus pode ser feita até o 4º dia da doença.
2.7- TÉCNICA PARA COLETA DO MATERIAL PARA SOROLOGIA E
ISOLAMENTO VIRAL
– SANGUE
– Deve ser colhido em tubo (estéril, se for para isolamento viral) hermeticamente
fechado, com tampa rosca ou em tubos com vácuo. Deve ser coletado 10ml de sangue
(no mínimo 5ml). Nos casos de óbito, o sangue deve ser colhido diretamente do
coração.
– Centrifugar a 1500 rpm durante 10 minutos. Se não houver centrífuga, deixar repousar
na temperatura ambiente por 2 a 24 horas (se for para sorologia) ou na geladeira a 4º C
(fora do congelador) por um período máximo de 6 horas (se for para isolamento viral).
O soro deve ser decantado ou aspirado com pipeta Pasteur e congelado imediatamente a
menos 20º C (se for para sorologia) ou a menos 70ºC (se for para isolamento viral).
– Em caso de óbito, poderá ser feito exame de víscera (como: baço, fígado, linfonodo ou
pulmão). O tecido deverá ser colhido, preferencialmente, com até 8 horas do óbito.
– Os fragmentos de tecidos devem ter, pelo menos, 1cm. O material deverá ser colocado
em frascos estéreis com tampa rosca, em duas amostras: uma congelada a menos 70º C
(para isolamento viral) e outra fixada em formalina tamponada a temperatura ambiente
(para detecção de antígenos virais ou para histopatologia).
– CONSERVAÇÃO E TRANSPORTE DAS AMOSTRAS
– O soro para sorologia poderá permanecer em geladeira por até dez dias e, em seguida,
conservado a menos 20º C (no freezer) até o momento do transporte ou da realização dos testes.
Os tubos com o soro deverão ser enviados em sacos plásticos e colocados em caixa de isopor com gelo.
– O soro destinado a isolamento viral pode ficar a 4º C, no máximo por 6 horas. Assim que possível, o soro deverá ser congelado no freezer a menos 70º C ou no nitrogênio líquido.
Na FUNED estão disponíveis sorologia e isolamento do vírus (vide anexo laboratorial)
2.8-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
a) DENGUE CLÁSSICO:
– Gripe
– Rubéola
– Sarampo
– Escarlatina
– Leptospirose, forma anictérica
– Pielonefrites
– Faringites
b) DENGUE HEMORRÁGICO:
COMO FEBRE AMARELA É DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE, É MUITO
IMPORTANTE SABER SE O PACIENTE JÁ FOI VACINADO CONTRA FEBRE
AMARELA.
– Choque séptico
– Meningococcemia
– Meningoencefalites
– Febre amarela
– Leptospirose
– Malária
– Hepatite infecciosa
– Febre maculosa
– Outras febres hemorrágicas
– Endocardites
É MUITO IMPORTANTE PERGUNTAR AO PACIENTE A RESPEITO DE VIAGENS RECENTES PARA A EXCLUSÃO DE DOENÇAS POUCO COMUNS EM NOSSO MEIO.
2.9-TRATAMENTO
a) CONSIDERAÇÕES GERAIS
– Não existe tratamento específico, devendo-se hidratar o paciente e adotar medidas
suportivas.
– Deve-se evitar o uso de salicilatos e anti-inflamatórios não hormonais devido ao risco de sangramento. Opta-se, como medicação sintomática, pelo paracetamol ou dipirona.
– A hidratação é de fundamental importância, devendo ser vigorosa e oral, quando o quadro permitir, ou venosa, nos casos graves (vide abordagem do choque).
– É também imprescindível o afastamento de outras doenças, como choque séptico e
meningite, nos casos graves, mesmo em situação de epidemia.
– Caso haja suspeita de dengue hemorrágico, o paciente deverá ser hospitalizado e submetido, diariamente, à prova do laço, dosagem de plaquetas e hematócrito para detecção de alterações precocemente.
– Avalia-se necessidade de hemotransfusão, no caso de sangramento importante ou queda brusca do hematócrito com repercussão hemodinâmica.
– Em casos de diarréia contra-indica-se o uso de anti-diarréicos. Nestes casos o aporte hídrico deve ser aumentado.
b) DENGUE HEMORRÁGICO/ CHOQUE DO DENGUE
CHOQUE: incapacidade do sistema circulatório em prover adequada perfusão e oxigenação
dos tecidos, levando a uma perversão do metabolismo normal rumo ao metabolismo anaeróbico, com redução da eficiência na produção de energia e acúmulo de ácido lático.
SINAIS DE ALERTA
– Dor abdominal intensa e contínua
– Vômitos persistentes
– Hepatomegalia dolorosa
– Derrames cavitários
– Cianose
– Hipotensão arterial, postural ou PA convergente
– Diminuição da diurese
– Agitação ou letargia
– Pulso rápido e fraco
– Extremidades frias
– Diminuição da temperatura com sudorese
– Taquicardia
– Aumento do hematócrito
RECONHECIMENTO DO CHOQUE:
– Alteração do estado de consciência (ansiedade, confusão mental, agitação, sonolência e coma)
– Taquicardia
– Taquipnéia
– Diminuição da perfusão capilar periférica
– Diminuição do débito urinário
– Cianose perioral
– Extremidades frias
– Pulso fino
– Hipotensão
CONTAGEM DE PLAQUETAS MENOR OU IGUAL A 100.000/mm3, AUMENTO DO HEMATÓCRITO EM 20% DO VALOR BASAL OU O HEMATÓCRITO ACIMA DE 45% DEFINE EVOLUÇÃO PARA DENGUE HEMORRÁGICO OU CHOQUE DO DENGUE.
ABORDAGEM DO PACIENTE COM CHOQUE
– Manter fluxo adequado de oxigênio.
– Monitorar sinais vitais.
– Puncionar dois acessos venosos de grossos calibres (jelco 16 ou 14).
– Evitar punção de subclávia ou jugular por causa do risco de sangramento.
– Infundir 10 a 20 ml/kg/h de soro fisiológico (0,9%) ou de ringer lactato de forma rápida. Pacientes idosos (> 55anos) ou cardiopatas iniciar com 250 a 350ml de cristaloide verificando presença de congestão pulmonar, B3 ou outros sinais de intolerância cardíaca.
– Realizar coleta de sangue para exames e prova cruzada (vide diagnóstico laboratorial).
– Passar sonda vesical de demora para controle de diurese.
– Avaliar o paciente em intervalos de 15 a 30 minutos. Observar : redução da FC, melhora da PA, estado de consciência, pulso e diurese (superior a 0,5 ml/kg/h).
– Medir hematócrito e débito urinário de 2/2horas.
– Após 02 horas, se persistir instabilidade hemodinâmica, usar albumina humana a 20% (3 ml/kg/h). Não usar colóides sintéticos se houver alterações de coagulação.
– Se não houver melhora deve-se dissecar veia e monitorar PVC.
– Fazer teste volêmico, se a PVC estiver baixa, manter hidratação até a normalização da PA. Se persistir hipotensão com elevação da PVC deve-se iniciar aminas vasoativas (vide esquema abaixo).
– Continuar a reposição hídrica por 24 a 72 horas e após a melhora dos sinais vitais e queda do hematócrito, reduz-se a infusão para 30 ml/Kg/dia com 1/3 de solução salina e 2/3 de soro glicosado a 5%.
– A queda do hematócrito com ausência de melhora do quadro hemodinâmico em pacientes recebendo hidratação adequada sugere sangramento interno, sendo, nestes casos, indicada hemotransfusão.
– Realizar hematócrito, plaquetas, coagulograma e prova do laço diariamente.
– Solicitar radiografia de tórax rotineiramente e sempre que houver suspeita de derrame
pleural ou congestão pulmonar.
– Sugestões para o uso de drogas vasoativas:
1) Resposta insatisfatória à reposição hídrica adequada, como a persistência da hipotensão:
Noradrenalina (1amp. 4mg/ml de noradrenalina + 246ml SGI 5% = 16g/ml): 0,03 a 0,3g/Kg/min, aumentando-se a dose até obtenção de melhora ou
Dopamina (400ml SGI 5% + 100ml de dopamina = 1mg/ml): 10g/Kg/min,
aumentando-se a dose até obtenção de melhora, ou
Adrenalina (2 amp. 1:1000 + 248ml de SGI5% = 8g/ml): 0,02 a 2g/Kg/min,
aumentando-se a dose até obtenção de melhora.
2) Casos de intolerância cardíaca, como presença de B3 e congestão pulmonar:
Dobutamina (230ml SGI5% + 20ml de dobutamina = 1mg/ml): 2 a 40g/Kg/min, aumentando-se para 10, 15 e 20g/Kg/min, a cada 15 minutos até que se obtenha resposta satisfatória. Na ausência de resposta a dobutamina deve-se associar outro simpaticomimético conforme esquema já descrito no item 1.
O DENGUE HEMORRÁGICO OU O CHOQUE DO DENGUE PODE EVOLUIR PARA O ÓBITO EM POUCAS HORAS, CASO O TRATAMENTO NÃO SEJA PRONTAMENTE INSTITUÍDO.
CRITÉRIOS PARA ALTA EM PACIENTES COM DENGUE HEMORRÁGICO OU DENGUE CLÁSSICO GRAVE:
– Ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica.
– Melhora dos sintomas e do estado geral.
– Sinais vitais estáveis.
– Prova do laço negativa.
– Hematócrito normal e estável nas últimas 24 horas.
– Plaquetas em ascensão acima de 50 000/mm3.
– Estabilização hemodinâmica durante 48 horas.
– Ausência de sangramento
OBS.: O período médio de afastamento do trabalho é de 10 dias. A convalescença pode
acompanhar-se de fadiga por um período prolongado.
2.10-PREVENÇÃO
a) Todo caso suspeito deve ser notificado, para que se possam intensificar as medidas
preventivas.
b) Redução da infestação domiciliar, sendo importante a participação da comunidade, já que 80% dos focos situam-se no peridomicílio. É importante o combate às formas larvárias, eliminando-se depósitos de água limpa (vasos de plantas, latas destampadas, pneus velhos, garrafas ou qualquer recipiente que possa reter água). As formas aladas do mosquito são combatidas com borrifação de inseticidas.
c) É importante lembrar que o Aedes aegypti pica durante o dia, não sendo, nesse caso, útil o uso de mosquiteiros.
d) Não há, até o momento, vacina eficaz contra dengue.
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