PROTOCOLO DE FEBRES HEMORRÁGICAS

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE MINAS GERAIS SUPERINTENDÊNCIA DE EPIDEMIOLOGIA COORDENADORIA DE CONTROLE DOS FATORES DE RISCO E AGRAVOS AMBIENTAIS

MENINGOCOCCEMIA E DOENÇA MENINGOCÓCICA

Sílvia Hees de Carvalho
Jerson Soares Antunes Júnior

5. 1-INTRODUÇÃO
Doença causada por um coco Gram negativo, a Neisseria meningitidis (meningococo),
que se dispõe aos pares, sendo consideradas diplococos. A infecção se dá através de aerossóis de secreção respiratória de portador (são ou doente) do meningococo na orofaringe ou rinofaringe.
A doença meningocócica é de notificação compulsória.
Embora possa se manifestar de forma benigna, a doença meningocócica deve sempre ser considerada doença grave. Nos países em desenvolvimento a forma septicêmica da doença, ou seja, sem sinais meníngeos, a letalidade pode chegar a 70%. Nos casos de meningite meningocócica, a letalidade é menor que nos casos septicêmicos (entre 2 a 10% dos casos).

5.2-QUADRO CLÍNICO
O período de incubação é rápido, geralmente 24 horas.
CLASSIFICAÇÃO:
a) Meningococcemia sem meningite: evolui com gravidade e o paciente apresenta:
– sepsis,
– toxemia,
– cefaléia,
– fraqueza,
– hipotensão,
– vômitos,
– queda do estado geral.
b) Meningite com ou sem meningococcemia :
– cefaléia,
– febre,
– sinais meníngeos,
– líquor turvo,
– variação no nível de consciência : do normal até ao coma,
– reflexos normais.
c) Meningoencefalite:
– queda do sensório,
– sinais meníngeos,
– líquor purulento,
– alteração dos reflexos.
d) Bacteremia sem septicemia:
– quadro benigno, semelhante a um quadro de virose exantemática,
– diagnóstico feito por hemocultura.
Entretanto, as manifestações mais comuns são a meningite e a meningoencefalite. O
paciente irá apresentar, de forma súbita:
– vômitos (que poderão ser em jato),
– cefaléia,
– febre,
– mialgia,
– queda do sensório.
– sinais meníngeos (podem estar ausentes em idosos, imunossuprimidos e crianças),
– exantema: geralmente petequial, podendo ser purpúrico ou hemorrágico (presença de
sufusões hemorrágicas) ou com equimoses. É comum a presença de petéquias em local
submetido à pressão, sendo importante o exame do paciente sem roupa. É comum o
acometimento de mucosas. A presença de petéquias e a intensidade dos fenômenos
hemorrágicos se relacionam com a intensidade da plaquetopenia. A piora das lesões cutaneomucosas se relaciona com a piora do quadro.
A forma septicêmica pode se apresentar de três formas: fulminante, subaguda e também é descrita forma crônica.
e) Meningococcemia fulminante
– Ocorre em 10% dos casos e é a forma mais temida da doença, apresentando elevada
letalidade.
– A evolução é rápida, podendo levar ao óbito em horas.
– O quadro é compatível com sepsis, havendo ausência de sinais meníngeos.
– O líquor rotina é, em geral, normal, embora o meningococo esteja presente no SNC.
– Pode ocorrer quadro grave de insuficiência supra-renal, devido à necrose das supra-renais (síndrome de Waterhouse-Frederichsen).
f) Meningococcemia crônica
Caracteriza-se por:
– febre baixa,
– exantema,
– comprometimento articular.
5.3-DIAGNÓSTICO
– É importante a realização de exames de rotina: hemograma, glicose, uréia, creatinina e
íons, para acompanhamento e correção do equilíbrio hidroeletrolítico.
– É fundamental a realização dos seguintes exames: líquor (rotina e cultura) e
hemoculturas. A cultura do líquor poderá ser positiva para meningococo mesmo quando o líquor-rotina for normal.
– A gasometria e o coagulograma são exames importantes, principalmente na forma
fulminante.
– Na meningite meningocócica o líquor , como em outras meningites bacterianas, é turvo, apresentando celularidade aumentada (centenas a milhares por mm3, as custas de
polimorfonucleares), glicose baixa (50% da glicose sérica) e proteína aumentada (acima de 100mg/dl).
– A reação de polimerase em cadeia (PCR) é realizada em alguns centros, apresentando
sensibilidade e especificidade superiores a 90%.
– O diagnóstico da infecção pelo meningococo no líquor poderá ser feito também por
radioimunoensaio, látex, Elisa e contra-imunoeletroforese.
– Plaquetopenia, VHS baixa na primeira hora (menor que 10 mm) e coagulograma alterado falam a favor de coagulação intravascular disseminada, em paciente com meningococcemia.
– O líquor e o sangue deverão ser encaminhados para cultura antes de se entrar com
antibiótico, mas não se deve, em nenhuma hipótese, na suspeita de meningite bacteriana, aguardar o resultado das culturas para se iniciar o tratamento antimicrobiano.
– Poderá também ser colhido material das lesões de pele para cultura.
Na FUNED estão disponíveis os seguintes exames liquóricos : aglutinação em látex,
contra-imunoeletroforese e cultura (vide anexo laboratorial).

5.4-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– Doenças exantemáticas (formas mais leves da doença meningocócica)
– Outras infecções do sistema nervoso central
– Sepsis (outras etiologias)
– Leptospirose
– Dengue
– Febre amarela
– Febre maculosa
– Hantavirose
– Endocardite infecciosa

5.5-TRATAMENTO
– Em pacientes adultos não se indica, de rotina, o uso do corticóide. Deve-se considerar o uso de corticóide na meningococcemia grave e nos casos de meningoencefalite.
– Na suspeita de meningite bacteriana a introdução da antibioticoterapia deverá ser feita o mais rapidamente possível, após a coleta do sangue e do líquor (para rotina e cultura), não sendo indicado aguardar os resultados para se iniciar o tratamento.
– O prognóstico está diretamente relacionado com o tratamento precoce.
– Na doença meningocócica o antibiótico de escolha é a penicilina G cristalina EV na
seguinte dose: 300 000 UI/Kg/dia, até a dose máxima de 24 000 000 UI/dia. A duração do tratamento é de 7 a 10 dias.
– Quando houver suspeita de meningite por H. influenza (que é mais comum em crianças e idosos) deve-se optar pela ceftriaxona ou cefotaxima.
– Nos casos de alergia às penicilinas e cefalosporinas, poderá ser usado o cloranfenicol na dose de 50 a 100 mg/Kg/dia, em quatro doses, EV, durante 7 a 10 dias.
– Deve-se fazer a correção dos distúrbios hidroeletrolítico e ácido-básico e manter boas
condições de oxigenação.
– O paciente deverá ser mantido isolado nas primeiras 72 horas do tratamento. Por 48 horas deverá ser feita a eliminação do meningococo da orofaringe através do uso da rifampicina, na dose de 600mg VO 12/12 horas (para pacientes adultos) ou 10mg/Kg/dose, 12/12 horas – 4 doses, (para crianças).

5.6-COMPLICAÇÕES
– Convulsões
– Sinais focais
– Miocardite
– Artrite
– Pericardite
– Pneumonia

5.7- SEQÜELAS
– Surdez
– Ataxia
– Comprometimento intelectual
– Crises convulsivas
– Hidrocefalia

5.8-PROFILAXIA
– Dispõe-se de vacinas dos sorogrupos A4 e A42, sendo que a duração da imunidade
conferida por essas vacinas não é permanente.
– Não se dispõe de vacinas eficazes para o meningococo do sorogrupo B.
– Em casos de contactantes íntimos e domiciliares de pacientes com doença meningocócica, a droga de escolha é a rifampicina, na dose de 600mg 12/12 horas durante dois dias, para adultos, e 10 mg/Kg/dose, 12/12horas – 4 doses, para crianças.
– Nos países desenvolvidos se dispõe de vacinas quadrivalentes (contra os sorogrupos A, C, Y e W 135).

FEBRE TIFÓIDE

Sílvia Hees de Carvalho
Jerson Soares Antunes Júnior

6.1-INTRODUÇÃO
Doença febril, aguda, sistêmica, de transmissão fecal-oral, causada por bactérias do gênero Salmonella, sorotipos Paratyphi A, B e C e Typhi.
A infecção ocorre por via digestiva. A Salmonella alcança a corrente sanguínea através da mucosa jejunoileal. A transmissão se dá através da água (na maioria das vezes) ou de alimentos contaminados; sendo raramente descritas outras formas de transmissão, como: através de urina, secreção respiratória, pus e vômitos de pacientes infectados e através de insetos vetores.
Portadores assintomáticos da Salmonella, que manipulam alimentos e que apresentam
hábitos de higiene precários, são importantes disseminadores da doença.

6.2-QUADRO CLÍNICO
– O período de incubação é, em média, de 8 a 14 dias, com extremos de 3 a 60 dias.
– O quadro clínico é insidioso.
– A temperatura aumenta, em geral, de forma gradativa, podendo chegar a 40oC ao fim da primeira semana da doença.
– Pode haver dissociação pulso-temperatura (ausência de taquicardia durante a febre).
a) Primeira semana da doença:
– febre,
– mialgia,
– queda do estado geral,
– prostração,
– hiporexia,
– ausência de sintomas do aparelho digestivo.
b) Segunda semana da doença:
– piora dos sintomas gerais,
– bradipsiquismo,
– dor e distensão abdominal,
– meteorismo,
– diarréia,
– constipação intestinal, intercalada ou não com períodos de diarréia,
– hepatoesplenomegalia (50 a 60% dos casos),
– adenomegalias cervicais (pouco comuns),
– aparecimento de roséolas tifoídicas (surgem em 15% dos casos, ao final da segunda
semana da doença): caracterizam-se por máculas de 0,5 a 1,5 cm de diâmetro, localizadas, preferencialmente, no tronco, que desaparecem a digitopressão e permanecem por 3 a 5 dias.
Sintomas menos comuns:
– tosse,
– úlceras de Duguet (ulcerações na cavidade oral),
– emagrecimento,
– palidez.
A FEBRE PODE SER O ÚNICO SINTOMA DA DOENÇA.
A FEBRE TIFÓIDE DEVE SER LEMBRADA EM TODO PACIENTE COM FEBRE A ESCLARECER.

6.3-EXAMES COMPLEMENTARES
HEMOGRAMA:
– leucopenia,
– neutropenia,
– linfomonocitose relativa,
– anemia,
– plaquetopenia.
VHS: está, em geral, normal ou baixa

6.4-DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
a) HEMOCULTURAS
– Devem ser colhidas quatro amostras de sangue para cultura, com intervalo de 4 a 6 horas. As hemoculturas costumam ser positivas em 80% dos casos na primeira semana, sendo positivas em 30% dos casos no final da terceira semana da doença.
– O uso prévio e, muitas vezes, indiscriminado, de antibióticos determina alto índice de
hemoculturas negativas na febre tifóide.
b) COPROCULTURAS
– As culturas de fezes costumam se tornar positivas ao final da primeira semana da doença.
As coproculturas estão positivas entre a terceira e a quarta semana da doença em 40 a 60% dos casos, apresentando valor presuntivo no diagnóstico.
– A positividade da coprocultura não é diagnóstico de certeza de febre tifóide.
c) MIELOCULTURA
– A mielocultura é o exame de maior sensibilidade (positivo em mais de 80% dos casos), sendo especialmente útil em pacientes que usaram antibióticos.
d) URINOCULTURAS
– As culturas de urina são positivas em 15 a 30% dos casos ao final da segunda semana da doença.
e) CULTURA DE FRAGMENTO DE ROSÉOLA TIFOÍDICA
– Há positividade da cultura do fragmento de tecido de roséolas em 60% dos casos. Se
estiverem presentes, as roséolas deverão ser encaminhadas para biópsia. O fragmento de
tecido deverá ser encaminhado em soro fisiológico (para cultura) e em formol (para anatomia patológica).
– A cultura do fragmento de tecido de roséolas permanece positiva mesmo com o uso prévio de antibióticos.
f) REAÇÃO DE WIDAL
– A reação de Widal é considerada positiva em títulos superiores a 1:80 ou 1:100, na
ausência de história prévia de vacinação específica. Nesta reação são quantificados dois tipos de aglutininas: a anti-O (antígeno somático) e anti-H (antígeno flagelar). O antígeno H é menos específico, sendo comuns as reações cruzadas com outras bactérias enteropatogênicas.
– Deve sempre ser feito o pareamento sorológico, com intervalo de, no mínimo, 15 dias
entre as coletas.
– O aumento de quatro vezes ou mais do anticorpo anti-O, em particular, é altamente
sugestivo de febre tifóide.
– Devido a sua baixa sensibilidade e especificidade, a reação de Widal tem perdido espaço no diagnóstico de febre tifóide.
g) ELISA
h) CONTRA-IMUNOELETROFORESE
Na FUNED se dispõe de cultura de sangue e fezes e da reação de Widal (vide anexo
laboratorial)

6.5-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– Brucelose
– Gastroenterite
– Shigelose
– Hepatites virais
– Abscesso hepático
– Apendicite aguda
– Peritonite
– Tularemia
– Rickettsioses
– Menigoencefalites
– Mononucleose infecciosa
– Febre reumática
– Endocardite infecciosa
– Sepsis
– Malária
– Esquistossomose
– Toxoplasmose
– Leptospirose
– Doença de Hodgkin
– Tuberculose

6. 6-TRATAMENTO
Todo esforço deverá ser feito para que se mantenha o equilíbrio hidroeletrolítico do
paciente. Em casos graves poderá estar indicado o uso de corticóides nos primeiros 2 a 3 dias de tratamento.

6. 6.1 – TRATAMENTO ESPECÍFICO
a) CLORANFENICOL
– A droga de escolha no tratamento específico da febre tifóide é o cloranfenicol,
determinando índices de cura superiores a 90%.
– A dose usada é de 50mg/Kg/dia, até o máximo de 4 gramas, fracionados de 6/6 horas.
– Dois dias após o desaparecimento da febre, a dose deverá ser reduzida à metade,
mantendo-se o tratamento por mais 10 a 14 dias.
– A via oral é a de escolha, desde que não haja contra-indicação.
– A maioria dos pacientes torna-se afebril até o quinto dia de tratamento.
– A persistência da febre após o quinto dia de tratamento torna necessário o afastamento de complicações.
– Mesmo com o uso de cloranfenicol, são altas as taxas de recidivas.
– O tratamento específico com cloranfenicol não altera a freqüência de portadores
assintomáticos (3 a 5% dos indivíduos tratados).
– Pacientes usando cloranfenicol devem ser submetidos a um hemograma semanalmente.
Nos casos em que houver granulocitopenia inferior a 1200/mm3, o cloranfenicol deverá ser substituído.
b) AMPICILINA
– É, como a amoxicilina, droga de segunda escolha no tratamento da febre tifóide.
– A dose usada é de 100mg/Kg/dia, dividida de 6/6 horas.
– A via preferencial é a endovenosa.
– O tratamento deverá ser completado por 14 dias após o período de apirexia. Poderá, então, ser prescrita a amoxicilina, na dose de 50-75mg/Kg/dia, fracionada de 8/8 horas.
– A febre regride, em geral, ao redor do 8o dia de tratamento.
– A ampicilina está indicada nos casos em que há contra-indicação ao uso do cloranfenicol.
– A ampicilina está indicada para tratamento dos portadores crônicos.
c) SULFAMETOXAZOL/TRIMETOPRIM
– A dose usada é de 7-10 mg/kg/dia de trimetoprim, dividida em duas doses diárias.
– Apresenta índices de cura semelhantes a ampicilina.
d) CEFALOSPORINAS DE TERCEIRA GERAÇÃO
– Embora não esteja comprovado, as cefalosporinas de terceira geração sem ação antipseudomonas, são consideradas por alguns estudiosos, drogas de primeira escolha no tratamento de febre tifóide.
– A cefalosporina mais usada para tratamento da febre tifóide é a ceftriaxona, na dose de 2 a 4 g/dia, dividida em duas doses, por 10 a 14 dias.
– As cefalosporinas de primeira e segunda gerações são contra-indicadas por não se
mostrarem eficazes no tratamento da febre tifóide.
e) QUINOLONAS
– A ciprofloxacina é considerada droga de escolha no tratamento de S. typhi multirresistente.
A dose usada é de 500mg 12/12 horas por 10 a 14 dias.
– Outra opção é a ofloxacina na dose de 200-400 mg 12/12 horas por 10 a 14 dias.
– As quinolonas são contra-indicadas em menores de 18 anos e em gestantes.

6. 7-COMPLICAÇÕES
a) HEMORRAGIAS DIGESTIVAS:
– ocorrem em menos de 10% dos pacientes;
– são mais freqüentes a partir do final da segunda semana da doença;
– poderá haver, ou não, exteriorização do sangramento;
– poderá evoluir com gravidade, devendo-se solicitar avaliação da clínica cirúrgica;
– na suspeita de perfuração intestinal deverá ser suspensa a dieta e deverão ser introduzidas medidas para manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico, dado o risco de choque. O local mais freqüente de sangramento é a região ileocecal.
b) PERFURAÇÃO INTESTINAL:
– ocorre em menos de 5% dos pacientes,
– é mais freqüente a partir da terceira semana da doença,
– evolui, em geral, com leucocitose e desvio à esquerda,
– o local mais freqüente de perfuração é o íleo terminal.
c) OUTRAS COMPLICAÇÕES:
– pneumonia,
– derrame pleural,
– miocardite,
– insuficiência renal.
Dez por cento dos pacientes podem apresentar recaídas.

6.8-PROFILAXIA
– A profilaxia da febre tifóide é feita através do saneamento básico e da educação da
população com relação às noções básicas de higiene e da manipulação correta e cuidados com alimentos.
– A cloração e o aquecimento da água a 57oC são suficientes para eliminar a Salmonella.
– As vacinas apresentam baixa eficácia, não sendo empregadas de rotina.
– É essencial, para o controle da febre tifóide, o diagnóstico e o tratamento precoce dos
doentes e a identificação e o tratamento dos portadores

HANTAVIROSE

Sílvia Hees de Carvalho
Jerson Soares Antunes Júnior

7.1- INTRODUÇÃO
Febre hemorrágica causada por vírus do gênero Hantavirus, acompanhada por síndrome
renal ou pulmonar, dependendo da forma de apresentação. Foram identificados vários sorotipos: Hantaan, Puumula, Belgrado, Seul, Muerto Canyon, Andes e outros. O quadro clínico pode variar de acordo com o sorotipo.
A infecção se dá por inalação de aerossóis de excretas (urina, fezes e saliva) dos roedores. Quando a infecção é pelo vírus Andes pode haver transmissão entre humanos.
Em Minas Gerais, no ano de 2001, foram registrados cinco casos de hantavirose, sendo
que um paciente evoluiu para o óbito.

7.2-QUADRO CLÍNICO
a) Síndrome Pulmonar:
Primeira Fase: 3 a 5 dias de duração
– Febre.
– Mialgia.
– Dor abdominal.
– Astenia.
– Náuseas e vômitos.
– Cefaléia.
Segunda fase (cardio-pulmonar): 2 a 3 dias de duração
– Insuficiência respiratória aguda grave.
– Choque circulatório (causa mais freqüente de óbito).
Terceira fase (fase de diurese): dias a semanas de duração
– Eliminação rápida de líquidos do edema pulmonar.
– Resolução do choque e da febre.
b) Síndrome Renal:
Primeira fase: 3 a 8 dias de duração
– Apresentação súbita.
– Febre.
– Calafrios.
– Mialgia.
– Mal-estar.
– Congestão de face, pescoço, conjuntiva e palato.
– Petéquias.
Segunda fase (fase hipotensiva): 1 a 3 dias de duração
– Choque hipovolêmico.
– Dor abdominal e no dorso.
– Náuseas e vômitos.
– Óbito em decorrência de choque, edema pulmonar, hipopotassemia, infecção pulmonar secundária.
Terceira fase (diurética): dias ou semanas de duração
– Diurese de 3 a 8 litros dia.
– Distúrbio hidroeletrolítico grave.
– Óbito em um terço dos casos.
Quarta fase (convalescença): até 12 semanas

7. 3-EXAMES LABORATORIAIS
a) HEMOGRAMA:
– hemoconcentração,
– leucocitose com desvio à esquerda e presença de linfócitos atípicos,
– trombocitopenia.
b) COAGULOGRAMA:
– aumento do PTT,
– redução da atividade de protrombina.
c) FUNÇÃO HEPÁTICA:
– alterações discretas de TGO e TGP,
– hipoproteinemia.
d) FUNÇÃO RENAL:
– aumento da uréia e creatinina,
– aumento do volume urinário.
e) URINA ROTINA:
– proteinúria.
f) GASOMETRIA:
– hipoxemia,
– acidose metabólica.
g) RADIOGRAFIA DE TÓRAX:
– infiltrado intersticial difuso bilateral com ou sem derrame pleural.

7. 4-DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
ELISA:
– IgM ELISA (amostra única),
– IgG duas amostras com intervalo de uma a duas semanas, com diferença de títulos igual ou maior a quatro vezes.
O aparecimento de anticorpos é concomitante à doença.
Na FUNED, a sorologia para hantavirose está em fase de implantação (vide anexo
laboratorial), sendo encaminhada para o IAL.

7. 5-DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
– Outras febres hemorrágicas
– Febre Amarela
– Dengue
– Choque séptico
– Meningococcemia
– Meningoencefalites
– Malária
– Hepatite infecciosa
– Febre Maculosa
– Leptospirose
– Endocardites

7. 6-TRATAMENTO
– Consiste em medidas suportivas que se baseiam na fase evolutiva.
– Deverá ser mantido balanço hidroeletrolítico com cuidado para que não ocorra edema
agudo de pulmão, já que há concomitância de fragilidade capilar na doença.
– Pode ser necessário tratamento dialítico.


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