Procedimentos com Aspectos Específicos no Perioperatório

Vamos dar continuidade a excelente Diretriz de Perioperatório da SBC de 2017.

Estudos mostram que eventos cardíacos podem ocorrer em até 70% dos pacientes no pós-transplante, dependendo dos critérios adotados.

Dentre estes, os mais comuns são as arritmias, o edema pulmonar e a disfunção ventricular sistólica, mas a morte súbita e o infarto do miocárdio também podem ocorrer.

Cerca de 50% dos pacientes com cirrose apresentam prolongamento do intervalo QT.

Importante!!! —> Os receptores beta adrenérgicos respondem pouco aos estímulos simpáticos, levando a respostas duvidosas nos estudos de ecocardiografia com dobutamina.

O estado hiperdinâmico e sua consequente vasodilatação crônica prejudicam a resposta induzida por vasodilatadores, como o dipiridamol, na cintilografia miocárdica.

Prejudicando sobremaneira a avaliação de isquemia nesses pacientes (Não contraindicando a avaliação, porém nos orienta de suas limitações).


Vejamos então a evidência que temos em uma avaliação pré-operatória dos pacientes com indicação de transplante hepático.

ECG, RX E ECOCARDIOGRAMA TT COM CÁLCULO ESTIMADO DA PRESSÃO SISTÓLICA DA ARTÉRIA PULMONAR (PSAP > 45 MMHG —> SOLICITAR CATETERISMO PULMONAR).

Para pacientes com três ou mais fatores de risco para DAC*, uma prova de estresse com ecocardiografia ou cintilografia miocárdica deve ser solicitada.

A cineangiocoronariografia deve ser realizada em pacientes com provas de estresse positivas de alto risco, apesar das complicações hemorrágicas serem mais comuns e as alterações, como elevação da creatinina, poder contribuir para o aumento na morbidade dos cirróticos.

A intervenção coronariana percutânea com colocação de stents deve levar em conta a possibilidade de o paciente falecer em função da doença hepática enquanto aguarda o período de antiagregação, e o benefício real da intervenção em minimizar riscos perioperatórios.


Percebemos então que a investigação dos pacientes em avaliação para TX hepático deve ser minuciosa e completa, já que a mesma é uma patologia que se apresenta em pacientes com múltiplas comorbidades.

Prosseguindo na diretriz.

Apesar destes achados aumentarem a morbimortalidade nos candidatos ao transplante de fígado, não foi demonstrado benefício no tratamento específico destas alterações.


A ingestão excessiva de álcool leva a apoptose dos miócitos, a sensibilidade reduzida ao cálcio, a depressão da função contrátil dos miócitos e a fibrose miocárdica.

Considerando que a cirrose alcoólica está entre as mais importantes causas de doença hepática, compreende-se que a ocorrência concomitante da cirrose com cardiomiopatia dilatada é relativamente comum.

Tais alterações acometem de 5 a 10% dos candidatos ao transplante e podem ser graduadas, conforme a pressão média da artéria pulmonar, em leve (> 25 e < 35 mmHg), moderada (> 35 e < 45 mmHg) e severa (> 45 mmHg).

Apesar de alguns estudos com antagonistas dos receptores da endotelina e inibidores de fosfodiesterases, não há condutas estabelecidas em definitivo para as hipertensões portopulmonares moderadas a graves.

A mortalidade perioperatória em hipertensões portopulmonares graves está próxima de 100%, motivo pelo qual constitui contraindicação ao transplante isolado de fígado, podendo, em centros seletos, ser indicado o transplante combinado pulmão-fígado.

Vamos descrever agora a Síndrome hepatopulmonar.

Diferentemente da HP, o tratamento de escolha para a síndrome hepatopulmonar é o transplante de fígado, embora dados não definitivos correlacionem o grau de hipóxia com a mortalidade perioperatória.

Uma controvérsia importante se refere ao uso de stents farmacológicos, por conta da necessidade de uso de antiplaquetários por um tempo mais prolongado em pacientes em que a regra é a existência de plaquetopenia, e o risco de sangramentos é sempre latente.


Nos primeiros 30 dias após transplante renal bem-sucedido, aproximadamente metade dos óbitos é consequência de IAM.

Deste modo, a avaliação pré-operatória de candidatos ao transplante renal visa não apenas à redução do risco cardiovascular no curto prazo, relacionado ao procedimento cirúrgico, mas também à redução de eventos cardiovasculares no seguimento tardio.

A aplicação de métodos não invasivos, como TE, CPM e ecocardiograma sob estresse farmacológico – todos rotineiramente usados na população geral −, apresenta sensibilidade e especificidade menores do que em indivíduos com função renal normal, propiciando grande número de resultados falso-negativos.

Por outro lado, o uso indiscriminado da cineangiocoronariografia não se justifica, por se tratar de um método invasivo, não isento de riscos de complicações e com custo elevado. Adicionalmente, a prevalência de doença arterial coronária significativa em pacientes avaliados invasivamente de forma rotineira é inferior a 50%.

Como deve ser padronizado a investigação nesses pacientes. Vejamos:

Pacientes sem fatores de risco principais:

• São considerados de baixo risco cardiovascular, sem indicação de investigação complementar. Pacientes com apenas um dos fatores de risco principais.
• São considerados de risco cardiovascular intermediário e devem ser submetidos à estratificação ano invasiva. Se positiva, prosseguir na investigação invasiva com cineangiocoronariografia; se negativa, proceder ao transplante renal. Pacientes que apresentem pelo menos dois dos fatores de risco principais.
• São considerados de alto risco cardiovascular e deverão ser encaminhados diretamente para estudo invasivo antes do transplante.

Vamos agora discutir um tema de suma importância por envolver um procedimento cada vez mais indicado principalmente por seu benefício metabólico.

De qualquer maneira, uma vez considerado o procedimento cirúrgico bariátrico, é importante prestar atenção para as contraindicações para este tipo de operação:


Diabetes Melito Tipo 1 (DM1), abuso de drogas ou álcool, doença psiquiátrica não controlada, falta de compreensão sobre os riscos, alternativas e complicações da intervenção, e falta de compromisso com a necessidade de suplementação nutricional e seguimento clínico.

O estudo Obesity surgery mortality risk stratification score (OS-MRS) encontrou risco de morte aumentado na presença de determinados fatores:

• Tromboembolismo Pulmonar (TEP) ou risco para TEP.

• IMC > 50 kg/m2.
• Sexo masculino.
• Hipertensão arterial sistêmica.
• Mais de 45 anos de idade.

Em relação a profilaxia de TVP e TEP existe ainda questionamento sobre a dose e o tempo de profilaxia nesses pacientes (Evento não raro, grave e que normalmente acontece após a alta para domicílio).

Devemos considerar o risco desse evento baseado na cirurgia escolhida para os pacientes. Vejamos quais apresentam menor e maior risco.

Vamos então às orientações descritas pela diretriz em relação a esses pacientes.

Percebemos a complexidade e responsabilidade exigida para avaliação dos pacientes em pré-operatório de Tx hepático, renal e cirurgia bariátrica e em relação a este último a importância de saber a técnica a ser realizada, influenciando de forma significativa nos riscos de eventos finais.

Tópicos principais descritos acima.


Excluir as contraindicações gerais para cirurgia bariátrica: diabetes melito tipo 1, abuso de drogas ou álcool, doença psiquiátrica não controlada, falta de compreensão sobre os riscos, alternativas e complicações da intervenção e falta de compromisso com a necessidade de suplementação nutricional e seguimento clínico.

Realizar a avaliação do risco de morbidade e mortalidade por meio da ferramenta de cálculo específica para cirurgia bariátrica: http://www.surgicalriskcalculator.com/bariatric-surgery-risk-calculator.

Utilizar de forma rotineira tromboprofilaxia com heparina de baixo peso molecular, heparina não fracionada profilática a cada 8 horas, fondaparinux ou a associação de um método farmacológico com a compressão pneumática intermitente.

Para pacientes com índice de massa corporal menor ou igual a 50 kg/m2, utilizar doses maiores de heparina de baixo peso molecular (enoxaparina 40 mg subcutânea a cada 12 horas) ou heparina não fracionada (7500 UI subcutânea a cada 8 horas), do que as habitualmente utilizadas em profilaxia de pacientes não obesos.

IMC: pacientes com IMC menor ou igual a 50 kg/m2 receberam enoxaparina 40 mg duas vezes ao dia e pacientes com IMC > 50 kg/m2 receberam enoxaparina 60 mg duas vezes ao dia.

Pacientes que frequentemente procuram avaliação médica são pacientes mais idosos e que com certa frequência apresentam aterosclerose carotídea ou em grandes vasos.

Vejamos nesses casos as recomendações, já que estamos avaliando a redução de um desfecho “duro” que seria o AVE.

Dados importantes a saber: sintomático ou assintomático, gravidades da lesão, taxa de complicações da equipe cirúrgica e hospitalar, e lembrar de monitorizar com ECG por pelo menos 24 horas.

Revisamos alguns cuidados que devemos ter com alguns tipos de cirurgias específicas que não representam a rotina do dia a dia da maioria dos cardiologistas, porém que quando indicadas exigem uma atenção especial.

No próximo estudo, vamos abordar um assunto mais palatável: procedimentos odontológicos (o que posso usar ou preciso suspender), os antiagregantes e anticoagulantes em pré-operatório.


Dr. Halsted Gomes

• Médido da UCO e de Unidade pós operatório
• Especialista em Ecocardiografia Básica, Avançada e Ecocardiografia Transesofágica
• Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.