Posicionamento da SBC sobre Hipertensão Arterial Resistente

Definição

A hipertensão arterial resistente (HAR) é definida quando a pressão arterial permanece acima das metas recomendadas (>=140/90mmHg) com o uso de três anti-hipertensivos de diferentes classes, INCLUINDO:

•  Bloqueador do sistema renina-angiotensina: inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueador do receptor de angiotensina (BRA).

•  Bloqueador dos canais de cálcio (BCC) de ação prolongada.

•  Diurético Tiazídico (DT) – Clortalidona- Hidroclorotiazida.

Com as seguintes características:

•  Doses máximas preconizadas e toleradas.

•  Administradas com frequência, dosagem apropriada.

•  Comprovada adesão.

Esse aqui é um dos pontos fundamentais deste posicionamento, orientando sobre qual deve ser a associação de anti-hipertensivos iniciais (3 drogas) para o tratamento da HAS e consequentemente considerarmos um paciente hipertenso resistente (salvo contraindicação ou falha deles é claro).

Ao mesmo tempo, esse posicionamento esclarece grupos e subgrupos de pacientes conforme o nível pressórico, número de anti-hipertensivos utilizados, demonstrando fenótipos diferentes.

< 140/90 mmHg

◘  Normotensão.

◘  Hipertensão controlada (1-3 anti-hipertensivos).

◘  Hipertensão Resistente Controlada (HAR-C) (4 ou + anti-hipertensivos).

>=140/90mmHg

◘   Hipertensão não controlada (1-2).

◘  Hipertensão Resistente (HAR) (3 anti-hipertensivos).

◘  Hipertensão Resistente Não Controlada (HAR-NC) (4 ou + anti-hipertensivos: incluindo espironolactona/ou clonidina por exemplo).

◘  Hipertensão Resistente Refrataria (HAR-Ref) (5 ou + anti-hipertensivos).

Controle da Hipertensão Arterial no Brasil e no Mundo.

◘  31,1% da população adulta mundial é hipertensa, ou seja 1 de cada 3 adultos é HIPERTENSO!!

◘  O controle pressórico varia de 28,4% a 7,7% nos países mais desenvolvidos a menos respectivamente. No Brasil, vemos também essa correlação apresentando controle de 10,4% a 35,2%, conforme as regiões estudadas.

◘  Nobre e cols. demonstraram que o controle pressórico nos pacientes de menor risco é melhor quando comparado aos de maior risco (61,7% vs 41,8% respectivamente).

Incidência e Prevalência de Hipertensão Arterial Resistente.

A prevalência de HAR no mundo é estimada entre 10 e 20%. Incidência comparável no Brasil conforme o ReHOT Study, estudo multicêntrico que por intermédio do monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) mostrou uma prevalência de HAR de 11,7%.

Fatores Relacionados à Hipertensão Arterial Resistente.

Mas ao final, por que é importante tratar a HAS, e principalmente no grupo de pacientes resistentes?

A HAR apresenta alta morbimortalidade CV (risco 47% maior de eventos CV) em relação a hipertensos gerais.

ADENDO

Aqui a importância do MAPA: Confirma o diagnóstico de HAR quando as médias pressóricas nos períodos de vigília e de 24h estão acima de 135/85 mmHg e de 130/80 mmHg, respectivamente.

◘  HAR verdadeira apresenta 2x maior risco CV se comparado aos pacientes com efeito avental branco.

◘  Os valores obtidos (vigila/sono/24hs) são preditores de risco cardiovascular elevados, não assim as medidas casuais.

◘  Estudos longitudinais destacaram a PA elevada no sono e a ausência de descenso noturno são importantes fatores de risco.

Marcadores – Prognóstico

•  Pressão Arterial Central e Rigidez Arterial.

A velocidade de onda de pulso (VOP) demonstra nos indivíduos resistentes maior rigidez arterial, sendo fator prognóstico e de resposta terapêutica. Também tem valor agregado no Risco CV.

•  Hipertrofia Ventricular Esquerda.

Sobrecarga Ventricular Esquerda: Preditor de risco para doença coronariana (índice de Cornell) e cerebrovascular (índice de Sokolow- Lyon).

O mais importante!!=>Regredir estes índices reduziu o risco de eventos CV em 35 e 40%, respectivamente

•  Albuminúria

É fator prognóstico na HAR (40% o risco de eventos CV fatais e não fatais e de mortalidade total), seja a inicial ou durante a evolução.

Um estudo com mais de 500 hipertensos resistentes, demonstrou que a albuminúria moderadamente elevada (AME) inicial (MODERADA: 30-300mg/24hs) foi um preditor independente de eventos compostos e mortalidade total.

Assim como a regressão dos índices de sobrecarga ventricular, a regressão da AME se associou a menor risco de eventos maiores, ou seja, a normoalbuminuria é fator protetor!!

•  Biomarcadores Inflamatórios.

A proteína C reativa elevada foi preditora independente de doença coronariana e cerebrovascular, tendo destaque no grupo de HAR jovens, obesos, e padrão não dipper no MAPA.

Fluxograma de Avaliação de Hipertensão Arterial Resistente.

Ante a possibilidade de estarmos frente a um paciente com suspeita de HAR, devemos primeiro descartar a PSEUDORRESISTÊNCIA.

MRPA e a automedida da PA (AMPA) se apresentam como alternativas viáveis e eficazes tanto para o diagnóstico adequado quanto para a melhora na adesão.

Confirmando a presença de HAR Investigar:

•  Lesões em Órgãos-Alvo.

•  Hipertensão secundária: Elevação da pressão arterial devido a CAUSA IDENTIFICÁVEL!! Removendo a causa, os valores da PA serão reduzidos (Exemplo: Tratamento Apneia do sono) os normalizados (Exemplo: Feocromocitoma).

*Faz parte do tratamento o controle de adesão: consulta frequentes, internação se necessário, otimizar terapêutica, combinação sinérgica adequada, e mudanças no estilo de vida. Lembremos que a HAS secundária está presente em 5-10%, 95% dos pacientes apresentam HAS Essencial –Primária!

Lesões de Órgãos-Alvo

A HAR está associada a maior prevalência de lesão de órgãos-alvo (LOA) e a maior risco CV e de mortalidade versus a hipertensão não resistente controlada.

A seguir as alterações presentes neste subgrupo de pacientes.

Alterações Vasculares

•  Hipertensos resistentes apresentam alterações vasculares funcionais e estruturais.

•  A rigidez arterial é estimada pela VOP carótida-femoral (Velocidade Onda Pulso c-f), e pelo cálculo do índice de incremento (augmentation index (AIx), por tonometria de aplanação => associado a morbimortalidade.

•  Doença macrovascular: Cerebral, Carotídea, Coronariana e Periférica.

Alterações Cerebrais

•  Processo lento que pode evoluir de modo irreversível, promovendo déficit cognitivo e demência vascular.

•  Existe maior risco de infarto cerebral e isquemia cerebral transitória neste subgrupo.

•  Hipertensão não controlada é a principal causa de acidente vascular hemorrágico!! Os já conhecidos aneurismas de Charcot-Bouchard, presente nas artérias penetrantes do cérebro estão associados a hemorragia intraparenquimatosa.

Alterações Cardíacas

•  HVE: Preditor independente de insuficiência cardíaca, doença arterial coronária (DAC), arritmias e acidente vascular encefálico. No Brasil, observamos esta alteração próximo a 90% (68-87%) nos pacientes com HAR! O padrão mais comum é o concêntrico.

•  Disfunção diastólica do ventrículo esquerdo (DDVE) => predispõe a eventos cardiovasculares e insuficiência cardíaca, independentemente da massa cardíaca e dos níveis de PA.

•  Isquemia miocárdica: Cerca de um terço dos pacientes com HAR tem diagnóstico de DAC, como assim também 1/3 pacientes sem DAC manifesta podem apresentar isquemia miocárdica.

Alterações Renais

•  Associação importante entre HAR e DRC => causa ou consequência.

•  O substrato é a nefroesclerose hipertensiva.

•  Albuminúria e a redução do ritmo de filtração glomerular estimado (RFG-e) identificam pacientes de alto risco CV e renal => OBJETIVO TERAPÉUTICO: diminuição da albuminúria na HAR.

•  Acompanhamento.

◘  Exame de urina.

◘  Creatinina sérica para estimar o RFG pelas fórmulas MDRD ou CKD-EPI ((http://ckdepi.org/equations/gfr-calculator).
◘  Ultrassonografia renal / vias urinárias.

◘  Cálculo da razão albuminúria ou proteinúria/creatininúria.

Fenótipo do paciente com Hipertensão Arterial Resistente.

Hipertensão Arterial Resistente:  Idade mais avançada, Obesidade, Alta ingestão de SAL, Doença Renal Crônica, Diabetes, LOA: HVE, Sexo feminino / raça negra.

Acidente vascular encefálico, arteriopatia, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), doença renal e mortes de todas as causas quando comparados a pacientes com HAR-C.


Dr. Horacio Eduardo Veronesi

  • Formado em Medicina pela Universidad Nacional de Rosario (Arg)
  • Residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (SP)
  • Residência em Ecocardiografia pelo Instituto Nacional de Cardiologia (RJ)