Vamos continuar o assunto da Atualização da Diretriz Brasileira de Medicina Nuclear. Mais especificamente sobre a Metodologia da Cintilografia com Perfusão Miocárdica.

AVALIAÇÃO FUNCIONAL:

• Radiofármacos;
• Cintilografia de Perfusão Miocárdica com Imagens Tomográficas (SPECT) – sincronizadas por Eletrocardiograma (GATED-SPECT);
• Estresse Cardiovascular;
• Formação Imagem;
• Resultados.

Tálio-201 ou 201Tl

• Cátion similar ao Potássio!! Logo Intracelular precisa de transporte ativo Na/K/ATPase, NÃO se encontra em TECIDO CICATRICIAL (diferencia isquemia de fibrose).
• Depende do fluxo sanguíneo e da integridade da membrana celular.
• Fase de concentração no miocárdio inicial 5 minutos após injeção (fluxo dependente) – fase redistribuição (depende gradiente concentração=>”washout” lentificado na isquemia) / reinjeção.  
• Importante na VIABILIDADE MIOCÁRDICA: miocárdio hibernante: hipoperfusão crônica: miócitos viáveis porém função e contratilidade diminuída.
• Eliminação Renal.

SESTAMIBI ou MIBI

• 2 FASES: ESTRESSE – REPOUSO.
• O mais utilizado para estudar perfusão.
• Lipofílico se fixa a mitocôndria, transporte passivo sem gasto de ATP.
• Deve ser marcado com Tenécio99 já que não e radioativo.
• Também depende do fluxo sanguíneo e da integridade da membrana celular.
• Não possui fase de redistribuição, necessárias duas injeções: Protocolo de mesmo dia ou 24hs.
• Eliminação hepatobiliar.

Cintilografia de Perfusão Miocárdica com Imagens Tomográficas SPECT e Sincronizadas pelo Eletrocardiograma.
(Gated-SPECT)

Hoje temos ao alcance realmente imagens tomográficas na medicina nuclear com cortes de 4 mm (Tecnologia CZT (semicondutores de cádmio, zinco e telúrio) permitindo uma resolução espacial e analise excepcional, capaz de avaliar regiões isquêmicas muito pequenas (2%!!!) da massa ventricular total.

Ao realizar imagens sincronizadas com ECG (GATED-SPECT) do paciente obtemos VALOR INCREMENTAL para o diagnóstico – decisão clínica.

Podemos avaliar aqui (sempre considerar avaliação repouso-estresse).

• Função ventricular (motilidade e espessamento sistólico).
• Volume Sistólico –Diastólico final (VSF-VDF).
• FEVE normal >= 50% (técnica Gated-SPECT).
• Temos também valores estratificadores/risco de morte cardíaca: exemplo FEVE < 45% e Volume Sistólico Final (VSF >70ml). 
• Nos casos de arritmia (FA) necessário não realizar sincronizado ao ECG para evitar artefatos
• Observar dilatação transitória do VE no estresse /aumento da captação pulmonar: informações com valor incremental.

Estresse Cardiovascular:
Objetivo: Gerar heterogeneidade de fluxo sanguíneo em territórios com coronárias normais versus irrigados por vasos com estenoses obstrutivas significativas – PERFUSÃO MIOCÁRIDCA.

• Teste Ergométrico.
• Provas farmacológicas.

TESTE ERGOMÉTRICO

Método escolha!!! Mais fisiológico, aumenta 3-4 vezes o fluxo coronário basal na ausência de DAC significativa. Apresenta Valor incremental à perfusão: Variáveis clínicas, eletrocardiográficas, hemodinâmicas.

Lembremo-nos dos indicadores de mau prognóstico do TE! Considerar alteração eletrocardiográficas, sintomas e PAS, associado a baixa carga.

Ainda no TE podemos fazer uso do Escore de DUKE: TEMPO + SINTOMAS + ALTERAÇÃO SEGMENTO ST.

Considerando o resultado teremos:

• ALTO RISCO: <= – 11 Estudo Invasivo/quantificação área isquêmica.
• INTERMEDIARIO RISCO: >-11 e < +5 Complementar método para reclassificar.
• BAIXO RISCO: >=5 Prevenção.

A seguir as contraindicações do Teste Ergométrico.

PROVAS FARMACOLÓGICAS

• Limitação física ou contraindicação ao TE. Presença de BRE, HVE, WPW, MP.
• 20-30% de das cintilografias – 50% idosos.
• Dipiridamol, a Adenosina, o Regadenoson: provocam aumento importante do fluxo coronário nas artérias normais e pequeno ou inexistente nas com estenose funcionalmente significante, resultando, então, na heterogeneidade relativa de fluxo e diferença de captação entre as paredes do VE.
• IMPORTANTE!! Xantinas bloqueiam o efeito vasodilatador, deve-se orientar o paciente a suspender por 24 horas, no caso do DIPIRIDAMOL e por 12 horas quando a ADENOSINA for a opção, o uso de fármacos ou quaisquer produtos, bebidas ou alimentos que contenham metilxantinas e teofilinas, incluindo café, chá, refrigerantes, chocolate, bebidas energéticas, medicamentos analgésicos compostos que contenham cafeína, em especial para tratamento de dores musculares e cefaleia de origem vascular (enxaquecas), entre muitos outros.
• Dobutamina:  Na contraindicação do TE e dipiridamol/adenosina. Elevação do consumo de oxigênio.
• Acurácia similar entre adenosina/dipiridamol assim como a sensibilidade comparada ao Teste, não apresentando alterações significativas do segmento ST. Aqui é observada a diferença de fluxo relativa, o “fenômeno de roubo de fluxo”.
• Finalmente, torna-se importante ressaltar que, tanto para dipiridamol como adenosina não se observa elevação significativa do MVO2. Durante o estímulo farmacológico verifica-se geralmente queda dos valores de PAS próxima a 10% e elevação da FC na mesma proporção, de modo aproximado, sem consequente aumento do MVO2.

DIPIRIDAMOL

ADENOSINA

Induzem vasodilatação coronária por ativação específica dos receptores A2A da membrana celular, resultando em aumentos do fluxo coronário até 4 a 5 vezes os valores de repouso.

EFEITOS ADVERSOS?

No caso do dipiridamol, podem ser revertidos com aminofilina.

Como comentado anteriormente, os efeitos adversos poderiam ser diminuídos caso o agente seja especifico do recepto A2A: Regadenoson (Não disponível).

Existem assim como no TE contraindicações ao dipiridamol/adenosina.

Nestes casos é possível a utilização de DOBUTAMINA (Elevação do consumo de O2 miocárdico).

• Efeito receptor B1 adrenérgico: inotrópico + cronotrópico + / associado a B2: vasodilatação periférica => AUMENTO DO DEBITO CARDIACO/PAS/FC.
• Se o paciente estiver em uso de Beta-bloqueador, suspender 48-72hs antes.
• Lembrar que o antagonista da dobutamina utilizado é o metoprolol nas dose 5mg, logo contraindica o exame nos pacientes com broncoespasmo/DPOC.

Efeitos adversos e contraindicações a Dobutamina.

A Seguir a TABELA que relaciona os efeitos adversos graves conforme o exame.

Formação das imagens – defeitos de perfusão.
O fluxo coronário em repouso é de 1 ml.g.min- elevando-se de 3 a 5 vezes durante vasodilatação ou hiperemia máximas, em estresse físico ou provas farmacológicas.
No repouso, estenoses superiores a 80% diminuem a reserva coronária, no estresse (farmacológico/estresse físico) estenose superiores a 50% demonstram queda da reserva.

Mas o que era a Reserva Coronária?
Capacidade do aumento fluxo sanguíneo coronariano (4-5 vezes o basal) => Exercício-Drogas vasodilatadoras. Quando diminui? DOENÇA CORONARIA OBSTRUTIVA / HVE-Alto débito Anemia-Taquicardia).

AVALIAÇÃO DAS IMAGENS

• Padrão de captação deve ser homogêneo nos casos de pacientes com coronárias normais, e heterogêneas na presença de estenose (pior prognóstico quanto maior o território vascular envolvido: extensão do defeito).
• Uma discussão é o multiarterial balanceado (onde coexistem lesões graves com reserva similar, podendo demonstrar captação homogênea).
• Cintilografia Perfusão Normal:  Risco morte/iam 0,5%/ano.
• LEMBREMOS QUE NA CASCATA ISQUÊMICA ESTAMOS NO INÍCIO!!

Resultados avaliados através de:

• Análise qualitativa ou visual.
• Análise semiquantitativa.
• Análise quantitativa.
• Avaliação da função ventricular com agentes de perfusão.

Análise qualitativa (técnica GATED-SPECT):

• Avaliação indireta do fluxo e contratilidade.
• Os cortes são nos eixos menor, maior e vertical.
• No eixo menor (cortes transversais desde o ápice a base determinam 17 segmentos).
• Nas imagens sempre observamos primeiro o estresse e logo abaixo o repouso.

A análise a seguir:

No caso do miocárdio hibernante onde a captação é semelhante no repouso e no estresse => o tálio 201 é a escolha => pode ser acrescentada a fase de reinjeção tardia (o miocárdio hibernado tem metabolismo lentificado, daí a importância das imagens tardias).

Análise semiquantitativa.

Utilizando o padrão de 17 segmentos escores para avaliação da perfusão.

0 = normal;
1 = tênue ou discreta hipocaptação do radiofármaco;
2 = moderada hipocaptação;
3 = acentuada hipocaptação;
4 = ausência de captação do radiofármaco.
*3 -4: estenose > 90%

Realiza-se o somatório de cada segmento no estresse (SSS summed stress score ou somatório do escore de estresse) e do basal/redistribuição (SRS summed rest/ redistribuition score ou somatório do escore de repouso).

A diferença:  SDS (summed difference score ou somatório da diferença dos escores de estresse e repouso).
SDS < 4 normal (pode apresentar isquemia pequena) / 4-8 discretamente anormal / 9-13 moderadamente anormal / > 13 francamente anormais.
Em % ( SDS /68) * 100.
Isquemia: Pequena <9%  – Moderada >=10% -<20% – Grande > 20%.

=>Risco anual de morte – iam: spect: 0,85% (isquemia <=5%) – 5,9% (isquemia >10%).
=> Valor de coorte tratamento clinico/invasivo >10%.
=> Considerar aqui o valor incremental do gated-spect (motilidade-feve-dilatação câmaras).

Análise quantitativa
Mapa polar 2D-3D, englobando em uma imagem todo o coração em formato de alvo – Bull’s Eye. Pode ser realizada análise porcentual da área hipocaptante assim como da função ventricular (motilidade-espessamento sistólico).

Avaliação da função ventricular

• Também relacionado aos 17 segmentos, empregam escores para espessamento sistólico e motilidade.
• Importante para avaliação da Fração de Ejeção (FEVE).
• Geralmente as alterações são concordantes (espessamento – motilidade) a exceção, por exemplo, pós cirurgia ou BRE onde observamos alteração da motilidade mas não do espessamento.

Por último, lembremos que podemos observar artefatos:

• Técnicos, resultantes de processamento inadequado das imagens.
• De movimento.
• De atenuação por interposição de tecido mamário ou diafragma (alças intestinais).

No próximo artigo, discutiremos os estudos dentro do contexto clínico.

Dr. Horacio Eduardo Veronesi

• Formado em Medicina pela Universidad Nacional de Rosario (Arg)
• Residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (SP)
• Residência em Ecocardiografia pelo Instituto Nacional de Cardiologia (RJ)