Seguindo as últimas publicações sobre questões de hipertensão, iremos ver na prática alguns exemplos de MAPA, onde veremos a importância do mesmo como exame complementar.

Antes de começar lembremos os valores de pressão considerados anormais.

• Consultório >= 140/90mmHg
• 24HS >= 130/80mmHg
• Vigília >= 135/85mmHg
• Sono >=120/70mmHg

No gráfico da MAPA, devemos prestar muita atenção:

• No momento da instalação: veremos aqui somente valores alterados quando a suspeita é hipertensão do avental branco.
• No relatório de atividades, presença de sintomas (hipotensão, pico hipertensivo, correlacionar com os horários correspondentes).
• Avaliar o comportamento nas 24hs (diagnóstico de hipertensão, eficácia terapêutica).
• Descenso noturno, relação com apneia do sono, qualidade do sono.

Novamente!! Os valores:

Hipertensão Arterial Avental Branco

Valores elevados sistematicamente no consultório e normais no MAPA.

G.A., sexo feminino, 40 anos, relata ansiedade sempre no momento da consulta médica ou nas aferições de rotina no Posto de Saúde. Assintomática Cardiovascular. Nega Uso de medicações. Nega histórico familiar. Refere que a PA da alterada, 160/100mmHg, mas quando mede no domicilio 120/80mmHg.

Observamos que o MAPA apresenta valores normais, apresentando somente valores elevados no momento da instalação do monitor, no final do exame, no momento de retirar o equipamento.

A seguir outros exemplos:

Efeito Avental Branco

Diferença entre a medida da PA no consultório e a média da MAPA na vigília. É significativa esta diferença foi superior a 20/10mmHg em relação a PAS/PAD.

P.A. 60 anos, sexo feminino, refere medicação anti-hipertensiva de uso contínuo, porém valores tensionais elevados a despeito do tratamento. Relata PA 160/100mmHg.

Neste caso, a média na vigília é <130/80mmHg, apresentando terapêutica otimizada (considerando aqui ás 24hs) e uma diferença entre a medida do consultório/ média da vigília >20/10mmHg.

Hipertensão Arterial Mascarada

Valores normais da PA no consultório e elevados sistematicamente no MAPA.

M.V 40 anos, sexo masculino, refere ter sido avaliado por oftalmologista devido a turvação visual, com diagnóstico de Retinopatia Hipertensiva. Traz eletrocardiograma: Sinais de Sobrecarga Ventricular Esquerda, Ecocardiograma: Hipertrofia Ventricular Esquerda, Disfunção Diastólica, Aumento Átrio Esquerdo, e estabelecido diagnóstico de doença renal crônica II conforme função renal (Lesão Órgão Alvo). Nega uso de medicação prévia, histórico familiar positivo para doença coronária, obeso, sedentário.

 “Minha pressão é sempre 120-130/80mmHg nas consultas prévias”.

Sistematicamente elevada, ausência de descenso noturno, muito comum nestes pacientes. Iniciado tratamento hipertensivo associado a mudanças de estilo de vida.

Hipertensão Secundária

L. A, 28 anos, com diagnóstico de hipertensão há 5 anos, em uso de losartana 100mmG/d, anlodipino 10mg/dia, Clortalidona 25mg/d, relata crises ocasionais de cefaleia, rubor facial, apresentando picos hipertensivos 180/110mmHg. Exame cardiovascular sem alterações, pulsos simétricos bilaterais.

Observamos valores tensionais elevados, importante variabilidade pressórica, e associado à clínica do paciente (crises) e idade devemos pensar em causa secundaria.

Possivelmente Feocromocitoma!

Lembremos as características que nos levam a pensar em HAS secundária.

No caso do Feocromocitoma.

Tumor das células cromafins do eixo simpático-adreno-medular.

Regra dos 10%: são extraadrenais, bilaterais, malignos.

Sintomas: Lembremos das 5Ps: hipertensão Paroxística, cefaleia Pulsátil, Perspiração, Palpitações e Palidez. Crises podem ser secundárias a fármacos (beta-bloqueador, metoclopramida, antidepressivos).

Diagnóstico: metanefrinas plasmáticas livres, urinária isolada + catecolaminas plasmáticas. TC e RM como métodos de imagem complementar.

Tratamento: Cirúrgico.

Hipotensão Arterial – SINTOMAS

P.M 55 anos, em tratamento irregular, relata tontura, fraqueza no início da manhã após uso de Enalapril 20 mg, ainda relato de cefaleia durante a tarde.

Observamos episódio de hipotensão sintomática conforme o relatório do paciente associado e tratamento irregular. Otimizado posteriormente tratamento associado a cronoterapia (dose noturna adicional). Aqui vemos a importância do MAPA tanto para avaliação de sintomas como avaliação da eficácia terapêutica.

Descenso Noturno

Lembremos os valores considerados normais e anormais.

• Dipper normal descenso entre 10 e 20% da PAS noturna/PAS diurna
• Dipper reduzido/atenuado (descenso entre 0 e 10%)
• Dipper extremo/acentuado (descenso maior que 20%)
• Dipper reverso (descenso menor que 0%- elevação da PAS noturna)

Descenso noturno fisiológico

Ausência de descenso noturno

J.M. 48 anos, obeso, sedentário, relata cansaço diurno, cefaleia matinal, e ao ser questionado sobre a qualidade do sono, ronco diário, nega uso de anti-hipertensivos, já com diagnóstico pregresso de HAS.

Bem, observamos ausência do descenso noturno (no dipper), assim como episódio reverso (elevação da PAS noturna), associado claramente a níveis tensionais nas 24hs elevados.

Estamos diante de um paciente com diagnóstico de hipertensão não tratada, associado a quadro provável de Síndrome Apneia do Sono. Comum nestes pacientes, e senão tratada adequadamente, podemos não atingir as metas pressóricas.

Caracterizada por obstrução da via aérea durante o sono, causando hipóxia intermitente e fragmentação do sono.

Fatores de risco: sexo masculino, obesidade, alterações craniofaciais, idade.

Diagnóstico: Polisonografia. Triagem: Questionário de Berlin (ronca?, frequência, acorda cansado??, diagnóstico de HAS previo, obesidade…).

O Descenso noturno atenuado não é patognómico de SAOS. Pacientes com SAOS podem ter descenso noturno normal, porém descenso reverso da PAS e/ou atenuado ou reverso PAD, a chance de ter SAOS e muito mais plausível.

Iniciado neste paciente tripla terapia anti-hipertensiva (IECA+BCC+diuréticos) associado a CPAP com resultado positivo.

*Figuras extraídas de Monitorização ambulatorial da pressão arterial e Interpretação e limitações da MAPA ^{(1)  (2)} .

1.   Nobre F, Mion Jr. D. Monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). 1998;44:123–6. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42301998000200010&nrm=iso

2.   Costa LS da, Felipe AR, Sousa CMM e, Renzeti D da R, Tress JC, Oliveira MA, et al. Interpretação e limitações da MAPA_ análise crítica. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado do Rio de Janeiro. 2002;

Dr. Horacio Eduardo Veronesi

• Formado em Medicina pela Universidad Nacional de Rosario (Arg)
• Residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (SP)
• Residência em Ecocardiografia pelo Instituto Nacional de Cardiologia (RJ)