O que devemos fazer nos casos de IAM com supra do segmento ST (STEMI) em relação as lesões não culpadas?

Para responder, o artigo discute o assunto em base a 3 questões.

•  A revascularização das lesões não culpadas é benéfica?

Cinco estudos randomizados comparando revascularização completa (CR) versus intervenção percutânea (ICP) do vaso culpado após STEMI.

•  PRAMI (Preventive Angioplastyin Myocardial Infarction).

•  CvLPRIT (Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial).

•  DANAMI 3-PRIMULTI (Danish Study of Optimal Acute Treatment of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction) – (Primary PCI in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Disease: Treatment of Culprit Lesion Only or Complete Revascularization).

•  COMPARE- ACUTE (Comparison Between FFR Guided Revascularization Versus Conventional Strategy in Acute STEMI Patients With MVD).

•  COMPLETE (Complete vs Culprit-Only Revascularization to Treat Multi-Vessel Disease After Early PCI for STEMI).

Como veremos nas tabelas a seguir, a realização de revascularização completa apresentou redução de risco de eventos cardiovasculares maiores (MACE) combinados, principalmente, às custas da redução de novo IAM ou nova revascularização.

ADENDO

No estudo COMPLETE, a revascularização completa foi realizada durante internação ou após alta hospitalar (até 45 dias depois).

Limitações destes trabalhos.

•  Tratamento intervencionista versus tratamento conservador/clinico.

•  Método de avaliação foi por cinecoronariografia – estimativa visual e outros utilizaram avaliação funcional por FFR, a comparação entre eles foram conflitantes.

•  Avaliação funcional pode apresentar melhor resultado quando realizada no momento posterior ao procedimento índice/mesma internação.

•  Seleção de pacientes (comorbidades, fragilidade, instabilidade hemodinâmica, lesões complexas).

Respondendo a primeira pergunta.

A despeito das discussões citadas acima, os Guidelines atuais recomendam tratar as lesões não culpadas, considerando ainda inconclusiva, o método óptimo de avaliação e o tempo para revascularização.

Qual método devemos utilizar para avaliar as lesões? E qual é o tempo para realização da avaliação?

Durante a intervenção da artéria culpada, já é possível uma primeira avaliação da severidade das lesões não culpadas, (estimativa visual) porém nem sempre isso se traduz em uma lesão funcionalmente significativa, diferente do utilizado o FFR (funcional).

Como citado anteriormente, estudos como DANAMI3-PRIMULTI –COMPARE ACUTE E COMPLETE utilizaram combinação de angiografia e FFR diferente aos estudos PRAMI e CvLPRIT, onde somente foi realizada avaliação por angiografia.

Em relação avaliação funcional, há mudanças fisiológicas após STEMI no fluxo coronário e na resistência microvascular. Por tanto, observaremos diferentes resultados nas avaliações dos fluxos de repouso e hiperemia máxima, dependendo quando o estudo for realizado.

TEMPO

•  Agudo: procedimento índice.

•  Subagudo: Internação hospitalar 7-14 dias –após procedimento índice.

•  Tardia: após 14dias – após procedimento índice.

Lesão não culpada: podemos observar o fluxo de hiperemia máxima diminuído e o fluxo repouso aumentado, principalmente em infartos com grande área miocárdica comprometida.

METODOS DE AVALIAÇÃO

•  VISUAL AND QUANTITATIVE ASSESSMENT BY CORONARY ANGIORAPHY.

•  CORONARY FLOW RESERVE- CFR.

•  FFR – Fractional Flow Reserve.

•  IFR- Instantaneous Wave-Free Ratio.

•  NONHYPEREMIC PD/PA.

•  QUANTITATIVE FLOW RATIO.

•  VISUAL AND QUANTITATIVE ASSESSMENT BY CORONARY ANGIORAPHY – Avaliação visual por cinecoronariografia:  no cenário de STEMI, esta avaliação pode superestimar a severidade das lesões não culpadas em 10%, tratando, portanto, lesões não significativas.

•  CORONARY FLOW RESERVE- CFR.

Reserva Fluxo Coronário: Relação entre o fluxo de hiperemia máxima (adenosina) e o Fluxo de Repouso.

○  Não discrimina entre doença epicárdica e microvascular!

○  Como comentado anteriormente, o CRF está diminuído no momento agudo nas lesões não culpadas devido a diminuição de hiperemia máxima e ao aumento do fluxo de repouso, por tanto superestima as lesões.

○  Este fenômeno normaliza com o tempo.

○  Estes câmbios conseguem explicar as diferenças de avaliação da severidade das lesões por intermédio do FFR (subestima) e iFR (superestima). 

○  Não é recomendado este método para avaliação das lesões não culpadas nos pacientes com STEMI.

•  FFR (Reserva de Fluxo Fraccionada).

Relação entre fluxos por intermédio de avaliação de pressões durante hiperemia máxima (Pressão coronária pôs-estenose Pd / pressão normal-fluxo sem estenose: Pressão aórtica Pa).

•  Como se relacionam fluxo e pressão? ○  Durante hiperemia máxima, há correlação linear entre fluxo e pressão coronária, porque a resistência coronariana é mínima e estável durante a dilatação máxima arterial.

Exemplo acima:  FFR 0,70 indica que o fluxo coronariano está reduzido em 30% em relação ao normal, e o FFR 0,90 está reduzido em 10% em relação ao normal (lembrar que o valor de corte conforme os trabalhos para realização de Intervenção Percutânea validado e de <=0,80).

○  As alterações decorrentes da resistência microvascular e hiperemia fluxo coronário modificam o valor do FFR no STEMi, subestimando lesões durante o episódio agudo-subagudo, como observado no trabalho de Van der Hoeven e cols, onde o FFR apresentou valores 0,03 superiores comparando o FFR durante o procedimento índice versus o follow up de 30 dias, também relacionado a pacientes com infarto com maior área isquêmica.

•  iFR

Relaciona a diferença de pressão durante o terço médio-tardio da diástole onde a resistência coronária é mínima e estável; obtendo assim as pressões distal a lesão (Pd) e proximal (Pa) em forma simultânea sem necessidade de adenosina (sem hiperemia). Neste período também existe uma relação linear entre pressão e velocidade de fluxo. 

Ainda por ser na diástole final elimina a relação miocárdio-coronária durante a sístole e diástole inicial, onde existe compressão da microcirculação e o aumento da resistência coronariana (Período sem ondas–wave free).

○  É modificado pela elevação do fluxo coronário em repouso, apresentando valores menores no procedimento índice comparado a avaliação posterior,

○  iSTEMI Study demonstrou um aumento do iFR em média de 0,01 desde o procedimento índice quando comparado a reavaliação dentro dos 16 dias e um aumento de 0,03 após este período.

•  NONHYPEREMIC PD/PA.

Relação sem necessidade de hiperemia, ou seja, em condições de repouso. Conforme visto na situação de iFR, a Pd/Pa pode diminuir 0,01 na fase aguda.

•  QUANTITATIVE FLOW RATIO.

Relação fluxo quantitativo. Método baseado na cinecoronariografia. Não precisa de hiperemia, ou avaliação de pressão e independe do tempo do procedimento.  Pode subestimar lesões significativas devido a não avaliação da disfunção microvascular.

A seguir duas figuras que exemplificam a variação do CRF – FFR – IFR, assim como as vantagens/desvantagens dos métodos descritos acima.

Qual método utilizar para avaliação?

Lembrando que as mudanças fisiológicas durante o STEMI afetam principalmente o período agudo e subagudo.

•  Superestimam as lesões: Estimativa visual / iFR.

•  Subestima: FFR.

Como exemplo prático, estas alterações fisiológicas podem modificar o resultado no tratamento do paciente.

•  Se utilizado o iFR durante o procedimento índice/mesma internação, 1 de cada 3 lesões tratadas não será significativa no follow up de 30 dias.

•  Se utilizado o FFR, durante o procedimento índice/mesma internação, 1 de cada 5 lesões não tratadas será significativa no follow up de 30 dias.

Dr. Halsted Gomes

• Médido da UCO e de Unidade pós operatório
• Especialista em Ecocardiografia Básica, Avançada e Ecocardiografia Transesofágica
• Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
  
  

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