Diretriz de Perioperatório: Arritmias Cardíacas

Arritmias:

• São muito comuns no perioperatório.
• OBSERVAÇÃO: O maior impacto (morbi-mortalidade) é observado nos pacientes com doenças cardíacas estruturais prévias: LOGO Avaliação pré-operatório é muito importante.
• A Avalição e Tratamento é extrapolado das avaliações de emergência/ou ambulatoriais devido à pouca literatura específica.
• Causas:
○ Distúrbios Hidroeletrolíticos (Hipocalcemia, Hipomagnesemia, Hipocalemia);
○ Hipoxemia;
○ Drogas (antidepressivos, inotrópicos, anestésicos);
○ Hipo e Hipertireoidismo.
• Portanto, avaliação pré-operatória (doença endocrinológica, drogas), assim como o tratamento intra-operatório (correção de distúrbios hidroeletrolíticos) podem prevenir o aparecimento das arritmias.

Taquicardia supraventriculares: comum em jovens

• Coração estruturalmente normal=> raramente instabilidade hemodinâmica. Podemos observar as seguintes situações:
○ Taquicardia atrial (TA);
○ Taquicardia Atrioventricular (AV) ortodrômica (via acessória);
○ Taquicardia por reentrada nodal (TRN);
○ ECG com Pré-exitação apresenta baixo risco de complicações perioperatórias.

Atenção para especial para os casos de Fibrilação Atrial + pre-exitação (Caso esteja presente antes da cirurgia considerar ablação).

As causas são variáveis, todas produzindo desequilíbrio autonômico. Sempre manter as medicações antiarrítmicas.

Extrassístoles e Taquicardia Ventricular

◘ Situação comum no perioperatório.
Avaliação prévia já nos indica nos casos a seguir uma Avalição Complementar fundamental.
• Sintomas/Instabilidade hemodinâmica.
• Antecedentes familiares de Morte Súbita.
• Logo temos que complementar a RX Tórax e o ECG com:
○ Ecocardiograma => Analise morfológica/funcional;
○ Teste Ergométrico informações referentes a:
◘ Isquemia => como causa das arritmias;
◘ Condições Benignas => arritmias suprimidas pela Taquicardia sinusal ao pico do esforço.
• A Taquicardia Monomórfica => pode nos mostrar o antecedente de cicatriz miocárdica vs Taquicardia Polimórfica resultante de Isquemia.
• Tratamento: Corrigir causas reversíveis.
• Extrassístole Ventricular (EV) ou Taquicardia Ventricular Não Sustentada (TVNS) => não pioram o prognóstico perioperatório.

EV isoladas, benignas => podem ser avaliadas inicialmente com Rx Tórax – ECG para cirurgias de baixo risco sem investigação adicional.

Fibrilação – Flutter Atrial

◘ FA => Taquiarritmia mais comum. Caso controle pré-operatório estiver normal não necessita de orientação especificas, além das relacionadas a anticoagulação (discussão especifica nesta diretriz).
◘ Caso FAARV (fibrilação atrial alta resposta ventricular) > 120bpm, lembremos que isto é uma das condições graves antes de uma cirurgia eletiva, que precisa ser tratada; logo devemos adiar o procedimento.
◘ O Controle de Frequência Cardíaca deve ter início gradativo com titulação lenta das medicações (digital, bloqueadores de canais de cálcio, betabloqueadores) afim de evitar os efeitos adversos (hipotensão, depressão miocárdica).
◘ Se optar por retorno ao Ritmo Sinusal devemos lembrar da necessidade de anticoagulação de pelo menos 4 semanas, que pode adiar cirurgia. As indicações de anticoagulação não diferem das outras situações utilizando o CHA2DS2VASC – HAS-BLED.

FA pós-operatória

Aumento da morbimortalidade hospitalar / tempo de UTI (maior risco de AVCi).
• MEDIDAS PREVENTIVAS:
○ Normovolemia;
○ Reposição de Magnésio (manter acima de 2 mg/dl), Potássio;
○ Manutenção das medicações de uso prévio.
• MEDICAÇÕES PARA REDUZIR INCIDÊNCIA DE FA.
○ Esofagectomia – Ressecção Pulmonar,
◘ Amiodarona – Magnésio conforme estudos (Riber, Khalil),
○ Estatinas (inconclusivo),
○ Colchicina no contexto de Cirurgia torácica.

As arritmias Hereditárias: QT LONGO (1/5000) – SÍNDROME DE BRUGADA (1/5000) ou mais raras QT CURTO – TV POLIMÓRFICA CATECOLAMINÉRGICA, são um grupo especial, e a maioria obedecem a orientações de consenso de especialistas.

Clique AQUI para abrir o PDF completo sobre Tratamento Perioperatório de Arritmogênicos Hereditários

O cuidado em relação a anestesia e uso de drogas no pré-operatório é maior em relação a outras condições (sites disponíveis para avaliação das drogas: www.brugadadrugs.org para a síndrome de Brugada e o www.crediblemed.org principalmente para síndrome do QT longo).

Distúrbios de condução e indicação de Marca-Passo Provisório

• São pouco frequentes no peri-operatório.
• Bloqueio bisfasicular, bloqueio do ramo esquerdo (BRE), bloqueio atrioventricular (BAV) 1° grau => rara a progressão do bloqueio durante o peri-operatório.
• Condições BENIGNAS no pré-operatório em assintomáticos sem maiores riscos.
○ BAV 1° grau;
○ BAV 2° grau Mobitz I;
○ Bloqueio Uni ou bifascicular.
• MAIOR RISCO:
○ Sintomas: sincope, tontura, dispneia;
○ BAV 2°grau Mobitz II;
○ BAV avançado/ BAV total.

○ Nestas condições: Avaliação prévia => Marca-passo Definitivo, sempre que possível no contexto de cirurgia eletiva.

MARCAPASSO PROVISÓRIO.
◘ CASO INDICAÇÃO DE MARCAPASSO DEFINITIVO, MAS CIRURGIA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA => MP PROVISÓRIO,
◘ SINCOPE EM REPOUSO / INSTABILIDADE HEMODINAMICA POR BRADIARRTIMIA,
◘ TV EM RESPOSTA A BRADICARDICA,
◘ INDICAÇÃO ELETIVA.
○ Suporte em situações que possam promover bradicardia ou anestesia geral e BAV 2/3° grau – BAV intermitente – BAV bifascicular e BAV 1°Grau.

Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis

• No Brasil implantados > 25000/ano.
• Principal preocupação: INTERFERÊNCIA ELETROMAGNÉTICA => BISTURI ELÉTRICO.
• Três ETAPAS: < 60 dias do IMPLANTE – FIM DE VIDA DISPOSITIVO – FASE SEGURA.

• Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI) < 60 dias (I).
○ Hoje existe a fixação ativa dos eletrodos menor risco de deslocamento.
○ O local/loja de implantação do gerador => risco de inflamação-infecção, edema.
○ AGUARDAR ATÉ O 2 MÊS DO IMPLANTE PARA REALIZAR A CIRURGIA NÃO CARDIACA ELETIVA.
• Dispositivos próximos ao fim de vida (II).
○ Desgaste avançado da bateria => substituir.
○ No final de vida => há funções que são desabilitadas para poupar bateria => maior risco no perioperatório.
• Fase Segura da Estimulação Cardíaca.
○ Avaliação do especialista previa (< 12 meses Marcapasso- <6 meses CDI-Ressincronizador).

○ Maior risco => cirurgias de grande porte – uso de bisturi elétrico (utilizar o bipolar ou ultrassônico), mínimo tempo possível, intervalo curto e irregular,
○ Se unipolar colocar a placa do bisturi (eletrodo dispersivo longe do marcapasso).

○ Risco de Interferência eletromagnética.
◘ Marcapasso – Ritmo dependente => estabelecer modo assíncrono, pelo risco de interferência.
◘ CDI => Desligar função antitaquicardia.
○ Eficiente fio terra.
○ Monitorar o paciente além do ECG (durante o uso do bisturi o ECG do monitor sofre interferência/ilegível) com oximetria de pulso / Pressão Arterial Invasiva.
○ A colocação do imã sobre o marcapasso/CDI pode apresentar resultados diferentes, portanto é recomendável o teste antes da cirurgia/orientação do especialista (no marcapasso a função pode estar desligada, no CDI desligar a função antitaquicardia).

Portadores de Desfibriladores Automáticos Implantáveis

Pacientes de muito risco intraoperatório =>
◘ Avaliação previa: SEMPRE – Intraoperatória: SEMPRE QUE POSSÍVEL!
◘ Desligar função antitaquicardia => interferência do bisturi -> choque inapropriado => LOGO paciente fica desprotegido => Desfibrilador externo-drogas no local do procedimento.
◘ Pós-operatório em UTI => reestabelecer a programação tão logo seja possível (exemplo: função antitaquicardia).

Cardioversão – Desfibrilação de Emergência

◘ Paciente portador de CDI => Cardioversão Interna sempre que possível (menor energia, pulso bifásico, maior segurança).
◘ Choque Externo.
○ Placa adesiva (Antero posterior-figura a seguir) evitar a posição clássica.
○ Placas o mais afastadas possíveis do gerador/eletrodos.
○ Choque bifásico SEMPRE que possível.
○ Reavaliar em 24hs.

Litotripsia

• Direcionar o foco para fora da área do aparelho (DCEI-eletrodos).
• Quando o procedimento seja de imersão não mergulhar a parte do corpo que contém do dispositivo.
• Solicitar avaliação do especialista previa ao procedimento para orientações especificas.

Ressonância Magnética

◘ Estima-se que até 75% dos pacientes portadores de MP precisarão fazer um exame de ressonância magnética durante a vida de seus dispositivos.
◘ Portadores de DCEI antigos não devem realizar – ou eletrodos antigos e gerador novo também não devem realizar.
◘ Avaliação previa com especialista.
◘ Paciente pode apresentar: dor, queimação, tontura durante o procedimento.

Radioterapia

◘ Foco da Radioterapia afastado DCEI => caso próximo (anteparo de chumbo).
◘ Se o local muito próximo e necessidade de múltiplas sessões => reimplantar o DCEI em outro local.

Procedimentos Dentários

◘ Risco de infecção das próteses.
◘ Interferência secundaria ao bisturi elétrico.
◘ Termocautério => no CDI => pode gerar choque inapropriado (terapia antitaquicardia desligada – manter função marcapasso).
◘ Paciente monitorizado- Desfibrilador externo disponível.
◘ Procedimentos gerais podem ser realizados sem orientação específicas, manter anestésicos com vasoconstritor nas doses recomendadas.

Pequenos procedimentos cirúrgicos ambulatoriais- anestesia local

• Podem ser realizadas, sem orientações especificas, desde que NÃO seja utilizado TERMOCAUTÉRIO.
• Podem ser utilizados anestésicos com vasoconstritores, nestes pacientes nas doses habituais (baixo risco de complicações.

Resumo das recomendações dos portadores de DCEI

Pré-Operatório – Intraoperatório – Pós-operatório => As orientações descritas a seguir seguem o raciocínio da PREVENÇÃO (AMBULATORIAL: avaliação do dispositivos, detalhes da cirurgia, uso de material ou equipamento que possa gerar interferência eletromagnética, função antitaquicardia desligada nos portadores de CDI; no INTRA-OP: equipos de estimulação cardíaca/ DEI disponíveis na sala, uso de Oxímetro-PAI associado ao ECG; no PÓS-OP reestabelecer as funções, uso de medicações previas, manter monitorização, Desfibrilador disponível).