Vamos dar continuidade a Diretriz de Medicina Nuclear abordando sobre o processo e contexto de decisão clínica, ou seja, como orientar a investigação.

A diretriz orienta bem a importância da CPM nesse sentido.

CPM + teste ergométrico= avaliação da capacidade funcional, resposta cronotrópica, resposta pressórica, alterações eletrocardiográficas além da avaliação de perfusão da CPM. Por isso, sempre que possível a CPM será realizada com esforço físico (mais fisiológico).

E o que o exame de CPM pode nos ajudar nessa estratificação clínica? Vejamos.

Novamente voltamos a reforçar que esse método de imagem apresenta, como principal indicação de solicitação clínica e melhor relação custo-efetividade, pacientes de moderado e alto risco cardiovascular, mas antes precisamos saber quais pacientes devemos investigar.

E a máxima, a clínica é soberana se faz importante aqui por que a estratificação de risco é baseada na probabilidade pré-teste desse paciente.

Bem avaliadas por escores de riscos cardiovasculares como veremos abaixo.

Os pacientes que devem ser estratificados no consultório – sintomáticos e assintomáticos são.

Vemos que o risco cardiovascular deve ser reavaliado a cada 5 anos, pois os pacientes aumentam seus fatores de riscos e consequentemente aumentam o seu risco estimado.

Como escores de risco temos atualmente vários disponíveis sendo o escore de risco global o mais orientado pela diretriz brasileira de cardiologia.

E um dado interessante é que nos grandes trials e em estudos observacionais o risco estimado tende sempre a ser maior que o risco observado.

Risco calculado > risco observado – por isso devemos saber reestraificar o risco cardiovascular com exames complementares (desde que bem indicados).

A integração de múltiplos exames para o diagnóstico final se faz essencial para o benefício final do paciente.

Essa avaliação sistematizada é realizada em grande parte via ambulatorial. Vejamos agora a avaliação do paciente com dor torácica, algo mais complexo e que exige mais cautela e perspicácia diagnóstica.

EUA – dor torácica – 8 milhões de atendimentos.

Dessas metades serão encaminhados para investigação diagnóstica (4 milhões) dos quais apenas 1/3 será diagnosticado com SCA.

Sendo que 2-4% dos pacientes são liberados de forma errônea.

Aumentando o risco para o paciente além dos problemas médico-legais.

Os biomarcadores, eletrocardiograma e avaliação clínica sistematizada reduziram bastante a chance de erro diagnóstico, porém ainda deixaram um grupo de pacientes sem uma adequada avaliação, em que são necessários exames adicionais para a sua melhor estratificação.

TE / ecocardiógrafa / CPM / angio-tc e RNM são de grande ajuda nesse grupo.

A diretriz apesar de ser de medicina nuclear descreve as indicações de cada um dos exames complementares na investigação diagnóstica (de forma simples e didática) – vejamos então.

Teste ergométrico – paciente de baixo risco, MNM negativos e estabilidade clínica.

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Angiotomografia= excelente exame para exclusão diagnóstica com alta precoce (com segurança) e identificação de diagnósticos diferenciais.

CPM – injeção do radiofármaco nas primeiras 6 horas (2 horas idealmente) do início da dor. Pode se utilizar nos casos do paciente com dor em atividade de apenas uma fase (considerando que a dor já seria um estresse).

Indicações IAM SSST e angina instável.

A diretriz descreve em outro tópico o exame de PET. Exame que utiliza outros marcadores como o rubídio, a água e o nitrogênio, marcadores de menor meia via, melhor resolução espacial e maior acurácia. Porém tem alto custo e necessidade de um cíclotron no local do exame devido a curta meia vida, por isso não será discutido aqui devido à falta de prática e não ser em pesquisa clínica e em poucas instituições de ensino no Brasil.

Na próxima publicação, vamos ver alguns casos de avaliação integrada usando a CPM em casos reais que podem aparecer no consultório.

Clique AQUI e leia um interessante e curto artigo discutindo essa diretriz.

Dr. Halsted Gomes

• Médido da UCO e de Unidade pós operatório
• Especialista em Ecocardiografia Básica, Avançada e Ecocardiografia Transesofágica
• Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.