Diretriz de avaliação perioperatória: análise de doenças e condições específicas


Vamos analisar algumas doenças e condições específicas, de acordo com o estudo da diretriz de avaliação perioperatória da SBC. E devido à importância e risco da mesma, nós vamos começar com a doença arterial coronária.

Durante muitos anos a nossa avaliação de risco desses pacientes envolvia apenas a temporalidade do evento prévio (> 6 meses ou < 6 meses) para determinar um possível fator de risco perioperatório, porém os escore de estratificação melhoraram e percebemos que outros questionamentos devem ser feitos, como:

Presença de angina,
Insuficiência cardíaca,
Sinais eletrocardiográficos,
Extensão e limiar da isquemia,
Além da anatomia coronária, nos casos pertinentes.

Devemos entender que os exames devem ser solicitados, porém apenas quando realmente indicados.

IMPORTANTISSÍMO: Não há benefício comprovado, mesmo na população que já tem o diagnóstico de DAC, da realização rotineira e indiscriminada de exames subsidiários, notadamente provas funcionais e cineangiocoronariografia.
A solicitação de provas funcionais deve respeitar as indicações mencionadas previamente.

Nesse caso, devemos entender que solicitaremos estratificação complementar para os pacientes que já deveríamos solicitar independente da ocasião cirúrgica em questão.

Não existe cateterismo ou cintilografia profilática.
E em pacientes com hipertensão arterial sistêmica, como devemos conduzir?


Comorbidade prevalente que acomete 1/3 da população em média com um incremento progressivo com a idade (aqui não vamos considerar os parâmetros diagnósticos da diretriz americana que elevou essa prevalência para > 40% da população dos EUA).

Considerando a média de idade dos pacientes que vão para cirurgia (> idosos) a prevalência de HAS se mantém acima desses dados.

Alguns cuidados devem ser avaliados com controle da pressão (não existindo a preferência de uma medicação sobre a outra desde que a pressão arterial esteja sobre controle).

E qual nível de pressão teríamos como indicador de postergar a cirurgia a ser realizada?

De forma geral, a hipertensão estagio 2 com pressão arterial sistólica > 180 mmHg e diastólica > 110 mmHg deve ser controlada antes da cirurgia.

A diretriz descreve uma importante observação relacionado a hipotensões e sua relação com volemia dos pacientes.

Hipertensão arterial secundária deve ser investigada e tratada antes da cirurgia (salvo casos de urgência e emergência) Olhem a mortalidade em pacientes com feocromocitoma operados sem avaliação prévia.

Vamos então às recomendações:

antihipertensivos devem ser mantidos inclusive no dia da cirurgia.

Devendo-se ter cautela com diuréticos devido a hipovolemia.

No intraoperatório, o anti-hipertensivo ideal deve ser facilmente titulado, ter rápido início de ação, poucos efeitos colaterais e baixo custo. Diversas classes estão disponíveis para uso, incluindo os betabloqueadores (esmolol e labetalol), bloqueadores dos canais de cálcio (nicardipina) e nitratos (nitroprussiato de sódio e nitroglicerina).

Vamos agora avaliar uma população muito heterogênea e de muito risco. Os pacientes com insuficiência cardíaca.


Take a look —> IC esteve associada com aumento de 63% no risco de mortalidade perioperatória e de 51% no risco de re-hospitalização em 30 dias, quando comparada ao grupo com doença arterial coronária sem IC.

Icfer – maior mortalidade perioperatória que icfep.

Recentemente, estudo envolvendo 174 pacientes com IC revelou que apenas a fração de ejeção gravemente reduzida (< 30%) foi preditora independente de mortalidade.
Apesar do poder preditor de eventos da fração de ejeção, a realização rotineira de ecocardiograma para todos os pacientes a serem submetidos à cirurgia não cardíaca, não é indicada. Eco não é para todo mundo.

Estudo de corte canadense envolvendo mais de 250 mil pacientes (15% com ecocardiograma pré-operatório) revelou que ecocardiograma pré-operatório não está́ associado com melhora da sobrevida e nem com redução do tempo de hospitalização após cirurgia não cardíaca de grande porte.

Vamos as orientações em relação a IC.

Prosseguindo, a diretriz aborda um tema de suma importância – perioperatório em pacientes com valvopatias.


As principais complicações cardiovasculares, no perioperatório de cirurgia não cardíaca, em pacientes portadores de valvopatia são:

Congestão pulmonar/edema agudo dos pulmões,
Choque cardiogênico,
Iam,
Taquiarritmias,
Eventos embólicos,
Sangramentos,
• Endocardite infecciosa,
Na suspeita: solicitar ecocardiograma.

Valvopatias estenóticas acarretam um risco perioperatório maior quando comparadas com as valvopatias regurgitantes. Desta maneira, um cuidado adicional deve ser dispensado aos pacientes com estenose aórtica (EAo) ou estenose mitral (EM) que serão submetidos à cirurgia não cardíaca.

Valvopatias estenóticas > graves que regurgitantes.

Vamos começar descrevendo a valvopatia com significado clínico/cirúrgico mais comumente encontrada. A estenose aórtica.

Recomenda-se primeiramente a correção da EAo anatomicamente importante, mesmo que assintomática, em pacientes que irão ser submetidos a operações não cardíacas de risco intermediário ou alto (dado questionado em alguns trabalhos e outras diretrizes).

Pacientes de alto risco cirúrgico (sts score > 8% – tavi).



Vocês devem ter percebido que em valvopatias estenóticas existe uma maior orientação pela Diretriz SBC 2017 de indicação de tratamento – algo não tão bem evidente nos casos de insuficiências.



No caso de próteses mecânicas, deve ser feita a descontinuação da anticoagulação oral e a ponte com heparina (geralmente de baixo peso molecular) no período perioperatório.

Na continuação vamos ver as peculiaridades da avaliação em pacientes com arritmias.


Dr. Halsted Gomes

  • Médido da UCO e de Unidade pós operatório
  • Especialista em Ecocardiografia Básica, Avançada e Ecocardiografia Transesofágica
  • Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.