David Isaac – Professor doutor e coordenador do Setor de Retina e Vítreo do Centro de Referência em Oftalmologia da Universidade Federal de Goiás (CEROF/UFG)
Marcos Ávila – Professor titular de oftalmologia da UFG e chefe do CEROF/UFG
O diabetes
O diabetes mellitus (DM) constitui um grupo de doenças metabólicas que se caracterizam primariamente pela hiperglicemia, seja por diminuição da secreção de insulina pelo pâncreas, pela resistência periférica à insulina ou por ambas. A hiperglicemia crônica é responsável pelo dano e pela disfunção de diversos órgãos, como o coração, os rins, os vasos sanguíneos e os olhos, representando a quinta maior causa de mortes no mundo.
Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) estimam que a prevalência do diabetes, em todas as idades, passará de 2,8% em 2000 para 4,4% em 2030, com aumento no número de diabéticos de 171 milhões (2000) para 366 milhões (2030). Nos Estados Unidos e em países da Europa, o número de casos tende a aumentar nas faixas etárias mais avançadas da população, pelo aumento na expectativa de vida das pessoas e pelo aumento absoluto no contingente populacional. Enquanto isso, nos países em desenvolvimento esse número tende a crescer em faixas populacionais mais jovens, principalmente em decorrência de mudanças nos hábitos alimentares, do sedentarismo e da obesidade. Alterações populacionais estas observadas há décadas nos países desenvolvidos e que ainda estão em constante crescimento nos países ainda em desenvolvimento. No Brasil, estima-se que o DM atinja aproximadamente 8% da população entre 30 e 69 anos de idade, cerca de 17% das pessoas com idade entre 60 e 69 anos4 e mais de 18% dos indivíduos com mais de 70 anos.
Esse cenário, segundo a OMS, coloca o DM no Brasil e no mundo em nível de epidemia e com tendência à piora. As complicações relacionadas à doença comprometem a produtividade e a qualidade de vida das pessoas, aumentando taxas de hospitalização, gerando maior necessidade de cuidados médicos, maior incidência de doenças cardiovasculares e cerebrais, insuficiência renal, amputações não traumáticas de membros inferiores e cegueira por retinopatia diabética, com danos incalculáveis para o indivíduo e a sociedade.
A retinopatia diabética
A retinopatia diabética (RD) é uma das principais complicações relacionadas ao DM e a principal causa de cegueira em pessoas com idade entre 20 e 74 anos nos EUA, e cerca de 12% dos novos casos de cegueira legal são atribuídos à RD. Estima-se ainda que, em paciente com diabetes tipo 1 e mais de 30 anos de doença, a taxa de cegueira seja de aproximadamente 12%.
Na RD, a principal causa de baixa visual é o edema macular, podendo estar presente desde as fases iniciais da retinopatia até em casos onde há doença proliferativa grave, acometendo 30% dos pacientes com mais de 20 anos de DM. A forma proliferativa é aquela que, por sua vez, se relaciona mais frequentemente a perda visual grave, devido a eventos oculares potencialmente causadores de cegueira irreversível, como a isquemia retiniana difusa, incluindo a macular e o descolamento tracional de retina. Estima-se que em olhos com RD proliferativa não tratada a taxa de evolução para cegueira seja de 50% em 5 anos8-10 e que cerca de 80% dos diabéticos com mais de 25 anos de doença apresentarão algum sinal de RD.
No Brasil, não há estudos que demonstrem a prevalência nacional da RD. Estudos realizados em diferentes regiões do país referem prevalência da RD variando de 24% a 39,4%, sendo sua maior frequência em pacientes residentes em regiões não metropolitanas. Avaliando-se as estatísticas descritas até o momento, chega-se a um número aproximado de 2 milhões de brasileiros com algum grau de RD, podendo-se presumir que uma parte importante desses indivíduos apresentará algum grau de perda visual relacionada à doença. É importante, portanto, a ampliação do acesso ao diagnóstico e aos tratamentos disponíveis, para que se identifique melhor e o mais precocemente a doença, diminuindo as consequências sobre a visão.
O tratamento da retinopatia diabética
Para tratar de maneira eficaz o paciente com RD é preciso que se reconheçam com precisão o momento correto e o tratamento adequado a ser empregado em cada paciente. A precisão na indicação, associada às técnicas de fotocoagulação e de vitrectomia, permitiram que o risco de cegueira pudesse ser reduzido a menos de 5%. Atualmente, com o uso – ainda sem avaliação de eficácia e segurança por estudos controlados – de diversos fármacos por meio de injeções intravítreas, espera-se diminuição ainda maior do risco de cegueira pela doença.
Até o presente momento, o único tratamento comprovadamente eficaz, atestado em estudos multicêntricos e com grande número de pacientes, para o tratamento da RD proliferativa e do edema macular diabético (EMD) é a fotocoagulação a laser. O estudo DRS (Diabetic Retinopathy Study) demonstrou o benefício da panfotocoagulação em pacientes com RD proliferativa de alto risco, com redução de 50% no risco de evolução para perda visual grave. No tratamento do edema macular diabético, o ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) definiu os critérios para caracterização do edema macular clinicamente significativo e o benefício da fotocoagulação focal e em grid para o seu tratamento. O ETDRS sugeriu ainda a realização precoce da panfotocoagulação em pacientes com RD não proliferativa grave e muito grave, pela quase inexorabilidade de evolução para as formas proliferativas. O ETDRS demonstrou que a fotocoagulação macular focal ou em grid proporcionou redução de 50% no risco do desenvolvimento de perda visual moderada em três anos. Contudo, 24% dos olhos tratados apresentaram manutenção ou piora da acuidade visual.
A persistência do edema após a fotocoagulação a laser e a busca por melhores resultados visuais fizeram com que diversos novos tratamentos fossem considerados e atualmente investigados. Com o boom da terapia farmacológica, diversas drogas foram e estão sendo estudadas no tratamento tanto da RD proliferativa quanto do EMD.
Diversos estudos demonstraram resultados promissores na utilização de corticosteroides e antiangiogênicos no tratamento do EMD, com maior quantidade deles tendo avaliado o acetonido de triancinolona ou o bevacizumabe. Comparou-se a eficiência na redução de edema de cada um, com vantagem para o acetonido de triancinolona (Figura 1), a despeito de seus potenciais e importantes efeitos colaterais, como a progressão de catarata e, principalmente, o glaucoma cortisônico.
Estudo recente demonstrou bons resultados na utilização do ranibizumabe no tratamento do EMD. O estudo DRCRnet33determinou, contudo, que ao final de três anos a utilização isolada do acetonido de triancinolona não apresentava benefícios maiores que os obtidos pela fotocoagulação macular isolada. Esse estudo comparou a fotocoagulação a aplicações isoladas de triancinolona. É de comum senso hoje, na prática clínica, que a fotocoagulação focal é o tratamento de escolha, de forma isolada ou associada à triancinolona ou ao bevacizumabe nos casos com infiltrados extensos verificados à tomografia de coerência óptica ou ainda em casos com EMD persistente pós-fotocoagulação. Estudos sobre essas associações demonstram, ainda que com um número pequeno de pacientes, o benefício dessa terapia combinada (fotocoagulação com injeções intravítreas) como tratamento de escolha em casos selecionados.
Drogas antiangiogênicas têm sido empregadas também na RD proliferativa, principalmente para a redução de neovasos persistentes pós-fotocoagulação ou pré-operatório de vitrectomia, para diminuição do calibre e atividade dos neovasos, tornando a cirurgia mais segura, rápida e com menor índice de complicações como os ressangramentos. O uso pré-operatório dos antiangiogênicos é de especial importância quando utilizados em vitrectomia de pequeno calibre. A utilização adjuvante dessas drogas pode ainda, em muitos casos, estagnar ou mesmo regredir temporariamente a retinopatia (Figura 2), até que a panfotocoagulação propicie o efeito desejado. Antes do advento das drogas antiangiogênicas muitos pacientes com RD proliferativa com grandes troncos de neovasos continuavam a apresentar progressão para descolamentos tracionais, a despeito da fotocoagulação. O uso de drogas como o pegaptanibe sódico, o bevacizumabe e o ranibizumabe leva ao bloqueio do VEGF livre na cavidade vítrea até que a panfotocoagulação propicie a parada na produção e a liberação dos fatores angiogênicos. Por esse motivo o uso dessas drogas deve ser adjuvante, pois somente a fotocoagulação é capaz de tratar a retina doente, impedindo o estímulo à neovascularização.
No Brasil a utilização da terapia farmacológica como tratamento adjuvante tem se mostrado importante, ainda que por observação da prática clínica, principalmente por nos depararmos diariamente com casos de edema macular com acuidade visual muito pior que a dos pacientes incluídos no ETDRS e casos de RD proliferativa com troncos de neovasos, muito mais extensos e calibrosos que o padrão de alto risco descrito pelo DRS. Dessa forma, a associação da fotocoagulação focal ou em grid com drogas como a triancinolona ou o bevacizumabe tem nos oferecido uma maior oportunidade de observação de casos mais graves de RD proliferativa e maior possibilidade de redução de edemas mais extensos. Estabeleceu-se, de maneira espontânea nos dois últimos anos, nas discussões em simpósios da Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo (SBRV) e do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), um quase consenso sobre a importância da terapia adjuvante à fotocoagulação a laser nesses casos, hoje mais raros em países desenvolvidos e ainda muito prevalentes no Brasil.
Ações para o controle da retinopatia diabética
Todos esses esforços de pesquisa e novas modalidades de tratamento têm o objetivo de prevenir e melhor tratar a retinopatia diabética, proporcionando maior qualidade de vida ao diabético, melhores condições laborativas e menor custo social para esses doentes. Em um país como o Brasil, onde cerca de 70% da população depende exclusivamente do Sistema Único de Saúde (SUS), é preciso que haja ações coordenadas com o objetivo de evitar a cegueira pela RD. É fundamental que medidas para o diagnóstico precoce do DM e melhores condições para o tratamento da doença sejam oferecidas aos pacientes no intuito de prevenir as complicações relacionadas à doença. Uma vez instaladas, essas complicações, como a RD, devem ser tratadas com rigor. O CBO tem trabalhado diretamente com o Ministério da Saúde (MS) na elaboração de políticas públicas de saúde coletiva que melhorem as condições de atendimento e reduzam a cegueira irreversível pela retinopatia diabética e pelo glaucoma.
Em 1999, a Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) desenvolveu o Projeto Piloto – Mutirão do Olho Diabético, como ação pontual para combater a cegueira pelo diabetes. No mesmo ano, outras universidades federais, como a UFG, adotaram a metodologia com sucesso. Assim, no ano seguinte (2000), por sugestão do CBO ao MS, esse projeto foi estendido a todo o país, criando-se a Campanha Nacional de Redução da Cegueira Decorrente da Retinopatia Diabética. Até meados de 2002, haviam sido realizadas 153.480 fotocoagulações a laser e destinados grandes recursos financeiros para o desenvolvimento dessas ações. Ao todo, foram atendidos e cadastrados mais de 800 mil pacientes diabéticos. A parceria institucional entre o CBO e o MS resultou ainda, em 2001, na criação de 33 centros de referência no tratamento da retinopatia diabética em 23 estados brasileiros.
Nos últimos anos, o CBO tem trabalhado ativamente com o poder público central, seja através dos Fóruns Nacionais de Saúde Ocular, seja com o trabalho silencioso e diário junto ao MS. Esse esforço de muitos resultou na publicação, em 2008, da Política Nacional de Atenção à Oftalmologia (Portaria nº 957, de 15 de maio de 2008), que contempla, além da RD, a DMRI, o glaucoma e a catarata. Essas ações junto ao poder central devem ser constantes e intensas e visam os princípios de equidade, integralidade e universalidade do SUS, podendo oferecer à população diabética brasileira o real direito e condições para a preservação e recuperação da visão, o mais importante de nossos sentidos.
