Como manejar pacientes cardiopatas com insuficiência cardíaca avançada?

Em um ambiente de pandemia que ainda está relativamente presente em nosso meio, mais do que nunca devemos saber manejar os pacientes cardiopatas com insuficiência cardíaca avançada, que realmente são um grupo de risco e que exigem extrema cautela e sabedoria na sua condução.

Para isso foi publicado nesse ano na revista JACC- State of Art – um paper bastante atualizado sobre o assunto.

A Insuficiência cardíaca acomete cerca de 6.2 milhões de adultos nos EUA chegando à incidência de 21 /1000 pessoas em maiores de 64 anos. Este número deve chegar a 8 milhões de pessoas em 2030. Dados do registro populacional Olmstead County demonstra que a prevalência de insuficiência cardíaca avançada atinge cerca de 0.2% da população americana e Dados do registro ADHERE demonstram que a mesma atinge 5% da população internada.

0.2 % x 330.000.000 = 660.000 pessoas (Algo nada desprezível).

Mas qual seria a definição de IC avançada para compreendermos com quais pacientes estamos lidando?

Dentre as classificações (que são várias), as 3 principais que são amplamente difundidas são a da:
•NYHA,
•A classificação em estágios do American College of Cardiology de 2001,
•Classificação do Registro INTERMACS.

Estas são classificações que realmente devemos conhecer.

Importante – Os pacientes podem permutar nas classificações da NYHA e do INTERMACS (subindo na classificação com a piora clínica ou diminuindo com a melhora clínica), porém o mesmo não acontece na classificação da ACC que é um caminho de mão única (O estágio D não retornara ao estágio B).

Lembrando que todos os pacientes devem estar submetidos a terapia médica otimizada ou a máxima possível para ser definido em como refratário.

Vimos a definição da diretriz brasileira de assistência ventricular de 2016.
Vamos as principais definições internacionais:

Observem que independente da complexidade elas orientam em consenso a refratariedade a terapia médica otimizada instituída.

Um importante exame complementar nessa avaliação como preditor de mau prognóstico e orientador de uma possível conduta mais agressiva como o transplante cardíaco seria o teste cardiopulmonar (Exame que fizemos uma revisão recente sobre o tema).

A IC avançada deve ser entendida sempre como um continuum cardiovascular que dano progressivo que pode ter sua evolução amenizada (controlada) mas em pouco casos revertida por completo. E nessa evolução temos que saber conduzir de forma correta com um aumento progressivo do suporte de tratamento para o paciente (devendo nesse casos de IC avançada o mesmo ser acompanhado por um serviço especializado – Centro hospitalar terciário ou quaternário).

Dados do Canadá demonstrando a evolução clínica mais deletéria que o próprio câncer (em dados gerais).

“Continuum cardiovascular” de dano miocárdio e evolução clínica. Sempre lembrar que a cada internação hospitalar esse paciente reduz significativamente seus anos residuais de vida.

Os pacientes com IC avançada que internam e acabam evoluindo para Choque cardiogênico devem ser manejados em unidade específica com cardiologistas ou intensivistas especializados nesse tratamento. É importante saber como conduzir a progressão da terapia instituída com a identificação da causa de descompensação, a identificação do momento ideal para início de diuréticos, drogas vasoativas inotrópicas e sempre que possível vasodilatadores (todo paciente com IC apresenta uma pós carga alterada que pode ser otimizada temporariamente durante o manejo clínico), além da indicação dos dispositivos de assistência mecânica na tentativa de ajudar o trabalho cardíaco que neste momento se apresenta debilitado.

É importante entender que os dispositivos de assistência ventriculares não devem ser indicados quando já existe falência ventricular instalada, e sim quando o paciente está progredindo para a mesma com a preservação presente dos demais órgãos e sistemas.

Vamos ver quais dispositivos temos no Brasil para assistência de curta duração que seria o recomendado na fase aguda da descompensação.

Dados da diretriz brasileira inicialmente:

Agora vamos mostrar o quadro de dispositivos descritos no paper.

É sempre importante ao se indicar um dispositivo saber a sua real indicação e principalmente as suas contraindicações.

Para finalizar vamos mostrar uma recente e interessante classificação evolutiva dos pacientes em choque cardiogênico proposta pela Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) classification of cardiogenic shock. Interessante, prática e que refina nossa avaliação desses pacientes.

Na próxima publicação vamos avançar nas indicações de dispositivos de assistência de longa duração e do transplante cardíaco, terapia que ainda permanece o “Gold Standard” para pacientes com IC avançada (respeitando as indicações e investigações para a mesma).

Dr. Halsted Gomes

Médido da UCO e de Unidade pós operatório
Especialista em Ecocardiografia Básica, Avançada e Ecocardiografia Transesofágica
Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.