Já percebemos após a revisão inicial que a revascularização completa apresenta algumas vantagens em relação a desfechos não “duros” em relação a revascularização incompleta (apesar de todas as ressalvas aos estudos).
Agora vamos avaliar em que momento essa revascularização deve ser realizada.
Estudos randomizados de tamanho amostral adequado comparando a angioplastia dos vasos não culpados (procedimento índice x procedimento estagiado) ainda não existe.
(publicação em periódico)
Nesse caso, a revisão da revista JACC avaliou pequenos estudos e estudos observacionais para encontrar a melhor evidência disponível.
A avaliação dos estudos PRAMI, CVLPRIT e COMPARE-ACUTE (em que os procedimentos foram realizados no procedimento índice ou de forma estagiada, porém ainda durante a internação) sugere que em pacientes hemodinamicamente estáveis, a complementação terapêutica deve ser reservada para um segundo momento. Ainda durante a internação.
Sendo a revascularização completa no procedimento índice reservada para pacientes instáveis em que o hemodinamicista entende haver benefício na estabilização hemodinâmica do paciente com a ATC completa.
Vamos fazer um adendo a essa informação. Como foi descrito na revisão não está se afirmando que em pacientes instáveis deve-se realizar a revascularização dos vasos não culpados durante a angioplastia primária. O que está se afirmando é que na situação em o hemodinamicista acredita haver benefício do tratamento adicional, o mesmo poderia ser realizado.
Mas, porque não revascularizar de forma completa e imediata todo paciente em choque cardiogênico? Vejamos um estudo muito interessante chamado CULPRIT-SHOCK para responder a essa pergunta.
O estudo CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock) foi desenhado para testar a hipótese de realizar angioplastia somente na artéria responsável pelo infarto com a opção de uma revascularização completa diferida das lesões não culpadas (a revascularização completa imediata).
O desfecho primário foi uma combinação de morte ou falha renal severa que requeresse diálise dentro dos 30 dias da randomização. Os desfechos de segurança foram sangramento e AVC.
Em 30 dias, o desfecho primário combinado ocorreu em 45,9% dos pacientes que receberam inicialmente angioplastia somente na artéria culpada vs. 55,4% daqueles que receberam angioplastia em múltiplos vasos (RR 0,83; IC 95%, 0,71 a 0,96; p = 0,01).
Diferentemente do que se esperava, a morte (RR 0,84, IC 95%, 0,72 a 0,98; p = 0,03) inclinou mais a balança no desfecho combinado que a falha renal (RR 0,71, IC 95%, 0,49 a 1,03; p = 0,07).
Porém, no acompanhamento de 1 ano os dados foram semelhantes não havendo benefício real da revascularização completa nos pacientes com choque cardiogênico (Choque cardiogênico acomete 5-10% de todos os IAM com supra ST e nesses casos 80% dos pacientes apresentam lesão multiarterial). Voltando a máxima da medicina que diz que as vezes “Less is more”.
Tanto a Diretriz Brasileira como a Diretriz Americana (acc/aha) considera adequado o tratamento estagiado ainda durante a internação hospitalar. Um dado importante é que as guidelines saíram antes do trabalho complete trial, que permitiu a revascularização estagiada até 45 dias do procedimento índice.
Vamos rever os resultados do complete trial.
Sendo importante entender que em caso de opção por tratamento das lesões não culpadas devemos associar dados funcionais a análise anatômica dada pela angiografia.
– Quando a avaliação da lesão angiográfica no estudo dinami-3-primulti foi associado ao ffr – 31% dos pacientes deixaram de revascularização a lesão não culpada previamente indicada.
– Quando a lesão angiográfica no estudo compare acute foi associado o ffr – 44% dos pacientes deixaram de revascularização a lesão não culpada previamente indicada.
Até a data atual, após essa interessante revisão, sabemos que a revascularização das lesões não culpadas (durante o procedimento índice ou de forma estagiada) reduz eventos isquêmicos.
Novos trabalhos que já estão em andamento vão nos orientar sobre o momento ideal dessa revascularização.
Vamos deixar um pequeno artigo abaixo de apenas 3 páginas sobre a fisiologia coronária na cardiologia atual utilizando os métodos funcionais.
Dr. Halsted Gomes
- Médido da UCO e de Unidade pós operatório
- Especialista em Ecocardiografia Básica, Avançada e Ecocardiografia Transesofágica
- Especialista em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
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