A seguir um caso clínico recente muito interessante, e que seguramente, já atenderam no consultório ou na emergência.

Paciente, 31 anos, com quadro de evolução de 6 meses, após quadro gripal descrito como de forte intensidade, caracterizado por dispneia progressiva, edema de membros inferiores, cansaço, internado há 30 dias por pneumonia sem melhora após tratamento antibiótico.

Chegou!! O eletrocardiograma e o RX Tórax:

Sinais de Sobrecarga Ventricular Esquerda – Cardiomegalia – Derrame pleural.

Então, estamos frente a um paciente sem melhora após tratamento antibiótico por quadro de pneumonia. E o antecedente de quadro viral, cansaço progressivo… será que é relevante?

Sim! Estamos frente a uma patologia cardíaca. Logo recebemos o valor do BNP: 2760.

Diagnóstico provável? Insuficiência Cardíaca. Secundária a Miocardite, viral?

Solicitamos Ecocardiograma: beira leito, amplamente disponível.

Vejam a importante disfunção ventricular esquerda, aumento de cavidades e o STRAIN GLOBAL muito diminuído, -3.7%, padrão difuso, não compatível com anatomia coronariana (as queixas e o quadro clínico não representam o paciente com doença triarterial grave…concordam?).

A seguir iremos discutir um artigo que nos orienta sobre o diagnóstico e tratamento desta patologia. MIOCARDITE.

Geralmente observamos episódios autolimitados, porém em pacientes com insuficiência Cardíaca Aguda ou Crônica Progressiva a despeito do tratamento da Insuficiência Cardíaca, é importante considerar tratamento especifico conforme etiologia, através da biopsia endomiocárdica.

No exame físico encontraremos sinais de Insuficiência Cardíaca. Exames complementares que devem ser solicitados ante suspeita de Miocardite:

• Troponina – Ecocardiograma.

E a Ressonância Magnética? Há espaço para a Biópsia Endomiocárdica?

A seguinte tabela nos traz um excelente resumo sobre a indicação desses exames.

Ressonância Magnética Cardíaca: Excelente exame, em situações de miocardite sem complicações, cardiomiopatia > 3 meses de evolução, ausência de resposta a terapia otimizada porém limitada nos casos de instabilidade hemodinâmica (choque cardiogênico), arritmias com instabilidade.

Biópsia Endomiocárdica: Nas situações de instabilidade clínica; associada a RMC nos casos crônicos ou de ausência de resposta.

Adendo: Este artigo nos aclara que a Ressonância perde acurácia após os 3 meses, não podendo ser excluído o diagnóstico de miocardite caso resultado negativo.

Exato! O artigo não cita o exame Galio-67 como método diagnóstico, logo não deve ser mais solicitado.

Ok! Realizamos a biópsia. Ela não traz informações para tratamento específico-etiológico?

Claro!

Na tabela a seguir vemos diversos agentes virais, patologias clínicas responsáveis por quadros de Miocardite.

Como devemos proceder após o resultado da biópsia?

A realização de Biópsia vai nos guiar em relação a presença/ausência de vírus-processo inflamatório, informação indispensável no raciocínio clínico e na decisão terapêutica.

No fluxograma a seguir observamos que:

Inflamação – / Vírus -: Tratamento Sintomático – Investigação de outras causas de cardiomiopatia dilatada.

Inflamação + / Vírus negativo: Tratamento Imunosupressor – Suporte Circulatório nos casos de Disfunção Miocárdica aguda.

Virus + / Inflamação +: Tratamento Antiviral/Interferon, sendo CONTRAINDICADO Terapia Imunosupressora. Possibilidade de Imunoglobulina nos casos de Parvovirus B19.

Esse gráfico representa um estudo da Alemanha que acompanhou 210 pacientes com diagnóstico confirmado por biópsia de miocardite (período 2015-2018), onde 26% dos pacientes recuperaram a função ventricular após 2 anos de acompanhamento- tratamento IC.

Associados ao 27% que mantiveram a função ventricular preservada, 53% dos pacientes vão se apresentar com FEVE normal após 02 anos de acompanhamento.

O caso clínico e o artigo nos demonstraram a importância da suspeita clínica, a solicitação dos exames complementares e da biópsia endomiocárdica para o diagnóstico e o tratamento da Miocardite.

Dr. Horacio Eduardo Veronesi

• Formado em Medicina pela Universidad Nacional de Rosario (Arg)
• Residência em Cardiologia pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia (SP)
• Residência em Ecocardiografia pelo Instituto Nacional de Cardiologia (RJ)